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运动系统第九单元非化脓性关节炎讲义

发布时间:2023-02-25 文章标签:非化脓性关节炎 【人气:308】 临医网学员论坛欢迎灌水
运动系统第九单元非化脓性关节炎讲义及考试重点!

第一节 骨关节炎(OA)

·最常见的一种风湿性疾病。
  ·65岁以上约68%,75岁以上达90%。
  ·由于关节软骨变性、完整性破坏以及关节边缘骨赘形成而导致关节疼痛、肿大、畸形和活动障碍。
  

  一、病因——了解。
  1.易感因素:高龄、女性、肥胖、遗传背景、存在其他疾病等。
  2.机械因素:创伤、过度运动、关节形态异常等。

  二、临床表现 
  易累及负重关节,好发于膝关节、髋关节、腰椎、颈椎、手远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节等。
  1.症状
  (1)疼痛——主要症状,也是导致功能障碍的主要原因。
  ·特点:隐匿发作,活动后发生,休息可以缓解。严重者为持续性。
  (2)晨僵:关节静止一段时间后,开始活动时出现僵硬感,活动一段时间后缓解。晨僵时间比较短,<30分钟。
  (3)其他:关节肿大、活动受限、休息痛。
  2.体征
  (1)压痛和被动痛。
  (2)关节肿胀:多因局部骨质增生引起,有时为积液和滑膜肥厚所致,可伴局部温度增高。
  
  (3)关节畸形和半脱位(见于严重者),如远端指间关节的Heberden结节、近端指间关节的Bouchard结节、第一腕掌关节因骨质增生所致的“方形手”、膝内翻、膝外翻、第一跖趾关节的拇外翻等。
  
  Heberden结节       Bouchard结节
  
  (4)骨摩擦音:膝关节多见。
  (5)活动受限。

  三、实验室和影像学检查
  1.影像学检查——典型X线表现:
  关节间隙狭窄,边缘骨赘形成,软骨下骨质硬化、囊性变,关节半脱位及关节游离体等。
  2.实验室检查(-)。
  

  四、诊断与鉴别诊断
  1.诊断:临床表现+X线改变。
  2.鉴别诊断:
  ·外周关节OA应与类风湿关节炎、银屑病关节炎等鉴别;
  ·髋关节0A应与髋关节结核、股骨头无菌性坏死鉴别;
  ·中轴关节OA应与脊柱关节病、椎间盘突出鉴别。

  五、治疗——目的:缓解症状,改善关节功能,减少致残。
  1.非药物:适当的锻炼、减肥、防止关节过度运动和负重,辅以理疗。
  2.药物:
  (1)对乙酰氨基酚——首选药物,最大量每日4g。主要用于改善疼痛症状,但不能改变骨关节炎的病程。
  (2)非甾体抗炎药:用于对乙酰氨基酚无效,或炎症较明显者。原则:能小剂量则不用大剂量,能短期使用则不长期使用,外用有效的则不用口服——避免药物不良反应。
  (3)糖皮质激素:严重的急性关节炎可考虑关节腔内注射糖皮质激素,但每年注射不应超过4次。
  (4)特异性药物——口服氨基葡萄糖;关节腔内注射透明质酸钠。不仅能够缓解疼痛,而且可能对关节功能的改善有作用。起效较慢,作用较弱。
  
  硬骨补钙,软骨补糖,氨基葡萄糖是软骨保护剂
  3.手术治疗
  内科无效者,早中期可在关节镜下做关节清理术,畸形者可行截骨矫正术。晚期出现严重功能障碍——人工关节置换。
  
     关节镜清扫膝关节           人工关节置换
  

第二节 强直性脊柱炎

·以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点,也可累及内脏器官。
  
  一、病因和发病机制
  ·HLA-B27基因与本病发病高度相关;
  ·沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

  二、临床表现
  男性多见,也较女性严重,高峰发病年龄:20~30岁。
  (1)疼痛:早期表现为下腰部疼痛、不适、晨僵等,也可表现为臀区或腹股沟区酸痛。
  ·特点:静止痛、休息痛,活动后反而可以减轻,严重者可在睡眠中痛醒,需下床活动后方能重新入睡。
  ·【前后对比】OA——活动后疼痛
  ·约半数以下肢大关节(髋、膝、踝)肿痛为首发症状,常为非对称性关节炎。
  ·肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位发生炎症也可引起疼痛,表现为胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。
  (2)强直——脊柱自下而上发生:
  ·先是腰椎前凸消失,
  ·进而呈驼背畸形、颈椎活动受限,胸廓呼吸运动范围可缩小。
  ·晚期常伴有骨折。
  
  (3)关节外症状——了解:
  ·眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根部和主动脉瓣病变以及心脏传导系统失常等。
  2.体征
  ·骶髂关节压痛,脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限;
  ·胸廓活动度减低(<2.5cm);
  ·枕墙距异常(>0cm);
  ·Schober试验阳性(<4cm);
  ·“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。
  ·【补充】Schober试验
  ·患者直立,在背中线髂后上嵴水平作一标记为0,再向上10厘米作一标记,嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离,若伸展小于5厘米,提示腰椎活动度下降。
  
  【补充】“4”字试验
  患者仰卧,以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上,一手压住直腿的髂嵴,一手握住屈腿的膝部下压,骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。
  

  三、实验室和影像学检查
  1.影像学检查:影像学上发现骶髂关节炎是诊断的关键。
  ·典型的影像学改变是骶髂关节骨质破坏以及晚期脊柱“竹节样”变。
  
  (1)X线:
  ·骶髂关节X线——可同时观察骶髂关节和髋关节的病变,
  ·脊柱X线片——可了解生理曲度、有无韧带钙化或“竹节样”变等。
  ·敏感性较差。
  
  骶髂关节X线分级:
  ·正常-0级;
  ·可疑-I级;
  ·轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙正常-II级;
  ·明显异常,存在侵蚀、硬化,同时关节间隙增宽或狭窄-III级;
  ·严重异常,表现为完全性关节强直-Ⅳ级。
  (2)骶髂关节MRI或CT:分辨率高。
  ·MRI——有利于早期诊断。
  ·CT——对于病程较长者的诊断有很大帮助。
  2.实验室检查:
  ·RF(-),90%患者HLA-B27(+)。
  ·活动期:血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白升高。

  四、诊断与鉴别诊断 
  (1)诊断——临床标准:
  ①腰痛、晨僵3个月以上,活动后改善,休息无改善;
  ②腰椎活动受限——额状面和矢状面;
  ③胸廓活动度——低于相应年龄、性别正常人。
  (2)诊断——放射学标准:
  双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎。
  ·符合放射学标准和1项以上临床标准者——肯定AS;
  ·符合3项临床标准;或符合放射学标准而不具备任何临床标准者——可能AS。
  2.鉴别诊断:
  应与外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛相鉴别。

  五、治疗——目的:缓解症状、减慢病情进展。
  1.非药物:
  ·宣教是成功治疗的关键。
  ·鼓励坚持活动,选择恰当的锻练方式,注意立、坐、卧的正确姿势,睡硬板床、低枕等。
  2.药物治疗
  (1)非甾体抗炎药:是缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。
  (2)改变病情抗风湿药(DMARD):包括甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺、柳氮磺吡啶等,能降低血沉等炎性指标,改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累的患者无效。
  
  (3)肿瘤坏死因子拮抗剂:可以减轻炎症,控制疾病进展,在疾病早期使用疗效更佳。
  (4)糖皮质激素:对于急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎患者可局部或全身应用。
  3.手术治疗
  对于髋关节僵直和严重脊柱后凸畸形的晚期患者,可行人工关节置换术或畸形矫正术。

第三节 类风湿关节炎(RA)

自身免疫性疾病;
  主要特征:对称性多关节炎症和骨质破坏;
  慢性、进行性、侵蚀性疾病,逐渐加重,导致劳动力丧失和致残。
  

  一、病因和发病机制
  1.病因:
  (1)遗传易感性:HLA-DR4基因与RA发病相关。
  (2)环境因素:感染因素可能影响RA的发病和进展。
  2.发病机制----免疫紊乱是RA的主要发病机制。
  (1)CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答,是RA发病的最初免疫反应。
  (2)T细胞和滑膜巨噬细胞活化,产生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等,促使滑膜发生慢性炎症;其中TNF-α导致关节软骨和骨质破坏,造成关节畸形。
  (3)B淋巴细胞激活后分化为浆细胞,分泌免疫球蛋白和抗体(如RF、抗环瓜氨酸肽抗体等),抗体与抗原结合,激活补体,诱发炎症。
  (4)过量的Fas分子或Fas分子和其配体比值的失调,影响滑膜组织细胞的正常凋亡,使RA滑膜炎症处于持续状态,导致相应的关节炎表现。

  二、临床特点
  ·最多见于35~50岁,女多于男。
  ·表现多样,主要分为滑膜炎症和关节结构破坏两个方面。
  1.关节表现
  (1)晨僵:
  ·受累关节静止一段时间后(尤其是晨起后),开始活动时出现僵硬感。
  ·活动一段时间后缓解。
  ·持续时间≥1 小时者对RA的意义较大(对比:OA患者晨僵时间<30分钟)。
  (2)疼痛与压痛:
  ·关节痛往往是RA的首发症状,
  ·对称性、持续性,时轻时重。
  ·最常受累的部位——小关节:腕关节、掌指关节、近端指间关节;
  ·也可累及:跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。
  (3)关节肿:
  ·多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致;
  ·病程较长者:因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。
  (4)关节畸形:
  ·见于晚期患者;
  ·最常见——腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形。
  ·重症——关节呈纤维强直或骨性强直,可完全丧失关节功能。
  ·“天鹅颈”畸形,即近端指间关节过度伸展与远端指间关节屈曲状。
  
  
  “纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形与远端指间关节过度伸展。
  
  
  2.关节外表现
  (1)类风湿结节——最常见的关节外表现。
  ·不仅是RA的特异性皮肤表现,也是疾病活动的表现
  ·位于关节隆突部位及受压部位的皮下,如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。
  ·质硬,无压痛,多对称性分布。
  
  (2)类风湿血管炎:如皮肤缺血溃疡,眼巩膜炎等。
  (3)肺:最常见的是肺间质病变,高分辨CT有助于早期诊断。此外还可并发肺内结节、胸膜炎等。
  【补充】关节外表现
  
  ·类风湿结节——多位于关节隆突部及受压部位的皮下。几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。
  (4)血液系统:贫血和血小板增多。
  【Felty综合征】
  ·RA患者可以出现中性粒细胞减少,甚至贫血和血小板减少,并伴有脾大,部分患者血抗核抗体阳性,称为Felty综合征,多见于病程较长者。
  (5)干燥综合征:见于30%~40%的RA患者。
  (6)其他:心包炎、周围神经系统病变,肾脏受累少见。

  三、实验室和其他检测
  1.实验室检查——重要
  (1)类风湿因子(RF):
  ·见于70%的RA患者;
  ·其滴度多与疾病活动性和严重性相关;
  ·【强调】RF(-)不能排除RA,RF(+)也不一定就能够诊断RA。
  (2)抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP):
  ·对于RA诊断,尤其是早期诊断非常重要。
  ·敏感性66%,特异性90%以上。
  ·抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
  (3)血沉和C反应蛋白:增高有助于判断疾病活动性。
  (4)血常规:轻中度贫血、血小板增高。
  2.关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。
  ·早期:骨质疏松、软组织肿胀;
  ·长期慢性患者:可见典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形等。
  3.手MRI:尤其是钆增强MRI对于RA早期诊断起重要辅助作用。
  4.关节穿刺及关节镜检查。

  四、诊断标准和鉴别诊断
  1.诊断标准——美国风湿病学会l987年修订
  (1)晨僵持续至少每天1小时,至少6周。
  (2)有3个或3个以上的关节肿,至少6周。
  (3)腕关节、掌指关节、近端指间关节肿,至少6周。
  (4)对称性关节肿,至少6周。
  (5)有类风湿结节。
  (6)血清RF阳性。
  (7)X线改变(至少有骨质疏松)。
  符合以上7项中的4项,即可诊断。
  如何彻底记住?——1123()
  ·1个症状——晨僵
  ·1个体征——皮下结节
  ·2个辅助检查——RF+X线
  ·3个特点——多个、对称性、小关节肿胀
  2.鉴别诊断



鉴别点

(1)骨关节炎,累及手指关节 

50岁以上;受累关节骨性膨大;血沉正常、RF(-);X线:关节间隙狭窄、边缘骨质增生 

(2)强直性脊柱炎 

青壮年男性;家族史;外周关节受累,以非对称性的下肢大关节为主,极少累及手指关节;骶髂关节和脊柱典型的影像学改变; RF(-),HLA—B27(+)

(3)银屑病关节炎 

皮肤银屑病史,手指受累以远端指间关节最常见,常伴该关节的附着点炎,可同时有骶髂关节炎,RF(-)

(4)SLE 

关节病变较轻,一般为非侵蚀性关节炎,常伴有关节外症状,如皮疹、脱发、蛋白尿等,血抗核抗体、抗dsDNA等阳性,补体下降 



  五、治疗——目的:减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。
  1.非甾体抗炎药:起效快,但不能控制病情进展,必须与改变病情抗风湿药同服。
  2.改变病情抗风湿药(DMARD):首选甲氨蝶呤。
  ·有延缓疾病进展的作用,应尽早使用。
  ·其他:柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。还包括雷公藤多苷、白芍总苷。
  3.生物制剂:是治疗RA最有效的药物。
  ①肿瘤坏死因子-α拮抗剂(类克、益赛普);
  ②CD20单克隆抗体(美罗华)。
  ·可减轻炎症,且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。
  
  4.糖皮质激素:
  ·可迅速缓解关节肿痛症状。
  ·主要用于:改变病情抗风湿药起效前的“桥接治疗”,以及有心、肺等重要器官受累的重症患者的治疗。
  ·口服泼尼松剂量<l5mg/d;关节腔内注射适于单关节炎症突出者,但一年内注射不宜超过4次。
  5.手术治疗:
  ·关节镜下关节清理术或滑膜切除术,
  ·晚期:关节成形术或人工关节置换术。
  

第四节 痛风

痛风又称(高尿酸血症),是由于嘌呤代谢障碍所导致的代谢性疾病。痛不欲生的“痛”,很快1-7天痛像“风”一样吹过去了,所以叫“痛风”。
  

  一、临床表现
  多见于30岁以上的男性,常有家族遗传史。常表现为急慢性关节炎、痛风石、间质性肾病等。
  1.无症状性高尿酸血症期
  ·可长达数年至数十年,有些可终身不出现症状。
  ·血尿酸水平越高,发生关节炎的可能性越大。
  2.急性关节炎期
  诱因:受寒、劳累、饮酒、高嘌呤饮食以及外伤、手术、感染特点有:
  ①多在午夜或清晨突然起病,疼痛剧烈,数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍,单侧第一跖趾关节最常见,其余为踝、膝、腕、手指、肘关节;
  
  
  
  ②初次发作常呈自限性,数日内可自行缓解,为本病特有的表现;
  ③秋水仙碱治疗有效,关节症状可迅速缓解;
  
  ④常伴高尿酸血症,但部分患者急性发作时血尿酸水平正常;
  ⑤确诊依据:偏振光显微镜下,关节滑液内发现呈双折光的针形尿酸盐结晶。
  3.慢性期——痛风石及慢性关节炎。
  ·痛风石——痛风的特征性表现,常见于耳廓、关节周围,破溃则有豆渣样的白色物质排出。
  
  4.肾脏并发症
  (1)痛风性肾病:早期仅有间歇性蛋白尿;肾浓缩功能受损时可出现夜尿增多;晚期可发生肾功能不全,表现为水肿、高血压等。
  (2)尿酸性肾病:约10%~25%的痛风患者可以发生肾结石,尿酸结石呈泥沙样,常无症状,较大者可发生肾绞痛、血尿。

  二、实验室及其他检查
  1.尿酸测定(血尿酸、24小时尿尿酸)。
  2.偏振光显微镜:关节滑液或痛风石中可见针形尿酸盐结晶。
  3.X线:可见非特征性软组织肿胀,关节面不规则、穿凿样或虫蚀样骨破坏。
  
  三、诊断与鉴别诊断 
  1.诊断:
  (1)男性和绝经后女性:血尿酸>420μmol/L;绝经前女性>350μmol/L——可诊断为高尿酸血症。
  (2)同时存在特征性的关节炎、尿路结石表现时考虑痛风。
  (3)关节穿刺获得的滑液、关节镜下获得的滑膜组织或痛风石标本,经偏振光显微镜证实含尿酸盐结晶是痛风诊断的金标准。
  2.鉴别诊断
  (1)类风湿关节炎:血尿酸不高,RF阳性或抗CCP抗体阳性。
  (2)化脓性关节炎:起病急,伴发热,不经治疗很少自发缓解,关节滑液可培养出细菌。
  (3)创伤性关节炎:多有外伤史,关节炎自发缓解需要较长时间,血尿酸正常。

  四、预防和治疗——目的:控制高尿酸血症、预防尿酸盐沉积、迅速终止急性关节炎的发作、防止尿酸结石形成和肾功能损害。
  1.一般治疗
  控制饮食总热量;限制饮酒和高嘌呤食物(如海鲜、动物内脏等)的大量摄入;每天饮水至少2000ml以增加尿酸的排泄;慎用抑制尿酸排泄的药物(如噻嗪类利尿药);避免诱发因素;积极治疗相关疾病。
  2.高尿酸血症的治疗
  (1)促尿酸排泄药:苯溴马隆。
  ·能抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,从而增加尿酸的排泄。
  ·主要适于肾功能良好的患者。
  ·用药期间应多饮水,并服用碳酸氢钠3~6g/d。
  (2)抑制尿酸生成药物:别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶,使尿酸的生成减少,适用于尿酸生成过多或不适合使用苯溴马隆者。
  
  
  (3)碱性药物:碳酸氢钠。
  ·可碱化尿液, 使尿酸不易在尿中形成结晶,从而增加尿酸由尿液中的排出。
  
  3.急性痛风性关节炎的治疗
  (1)非甾体抗炎药:起效快,症状缓解应减量至停用。
  (2)糖皮质激素:起效快、缓解率高。急性发作期可以关节腔内注射或肌注长效激素;也可口服或静脉用泼尼松30-40mg/d,5-7天递减完并停用。
  (3)秋水仙碱:治疗急性痛风性关节炎的有效药物,但由于其治疗剂量与胃肠道所能耐受剂量十分接近,不良反应多,因此应用已经越来越少。
  4.发作间歇期和慢性期的处理
  ·目的是维持血尿酸正常水平;
  ·痛风石较大或已经破溃者可手术剔除。


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