呼吸系统第六章肺脓肿讲义

一、概念
　　肺脓肿 是肺组织坏死形成的脓腔。临床以高热、咳嗽和咳大量脓臭痰为主要特征。急性肺脓肿经恰当抗生素治疗是可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕，若治疗不彻底，或支气管引流不畅，导致大量坏死组织残留脓腔，炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，或脓肿破溃到胸膜腔，形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。
　　【要求】掌握1点大量脓臭痰

　　二、病因和发病机制
　　1.吸入性肺脓肿　病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧（最多）和兼性厌氧菌。病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当有意识障碍、全身免疫力与气道防御清除功能下降时，可使吸入的病原菌致病；还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发，多发生于右肺，其部位与支气管解剖和体位有关，右主支气管与气管夹角较大。
　　2.继发性肺脓肿　由某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染所致。
　　3.血源性肺脓肿　因皮肤创伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症， 最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌。
　　【要求】掌握:1.吸入性（原发）肺脓肿--厌氧菌 2.血源性肺脓肿--金葡菌

　　三、临床表现 ★★★★★
　　1.症状　急性起病、畏寒、高热，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓臭痰。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。一般在咳出大量脓痰后，体温明显下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。 
　　2.体征　肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿性啰音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；肺脓腔增大时，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾），血源性肺脓肿肺部多无明显体征。
　　【要求】掌握2点:1.脓臭痰 2.慢性肺脓肿常有杵状指（趾）

　　四、辅助检查
　　1.实验室检查　急性肺脓肿血白细胞总数达（20～30）×109／L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒。
　　2. X线检查　早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则，并发脓胸时，患侧胸部呈大片浓密阴影。若伴发气胸可见气液平面。慢性可见肺脓肿右肺内见有蜂窝状，伴大量纤维化影。
　　（提示：CT能更准确定位及区别肺脓肿和有液气平的局限性脓胸，并有助于作体位引流和外科手术治疗）。
　　3.纤维支气管镜检查　有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。
　　【要求】掌握2点：1.核明显左移，常有中毒颗粒 2.气液平面

　　五、诊断和鉴别诊断
　　（一）诊断
　　1.对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入史，突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰（最有诊断价值）的患者，其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，做出急性肺脓肿的诊断并不困难。
　　2.有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶，或静脉吸毒者患心内膜炎，出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状，X线胸片示两肺多发性肺脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。
　　（二）鉴别诊断
　　1.细菌性肺炎 常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口周疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。注意肺脓肿早期易与此病混淆。
　　2.空洞型肺结核继发感染　空洞型肺结核是一种慢性病，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，痰中可找到结核杆菌。
　　3.肺癌　支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染，但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。
　　4.肺囊肿继发感染　肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平面，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰。如有以往的X线胸片作对照，更容易鉴别。
　　【要求】掌握1.核明显左移，常有中毒颗粒 2.气液平面 3.与细菌性肺炎鉴别

　　六、治疗 
　　 原则：积极抗感染，辅以体位引流。
　　1.抗生素治疗　吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感，可根据病情严重程度决定青霉素剂量。抗生素疗程8～12周，停用抗生素的指征：直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。
　　2.脓液引流　是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，注意引流的体位：应使脓肿处于最高位，每天2～3次，每次10～15min。经纤维支气管镜冲洗及吸引。
　　3.手术治疗　适用于内科治疗脓腔不缩小、大咯血经内科治疗无效或危及生命、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者。
　　【要求】掌握5点：1.首选青霉素 2.疗程8～12周 3.停用抗生素的指征 4. 引流的体位 
　　5. 手术适应症
　　患者病史已有3个月，为慢性肺脓肿，有效的引流排痰可以缩短病程，提高疗效。患者住院3个月，考虑已行体位引流，但仍咳痰，咯血。考虑痰液引流不畅。对于痰液引流不畅者，可经纤支管镜冲洗及吸引，并可将抗生素直接滴注到病变部位，每周1-2次。
　　总结：肺脓肿重点病因、诊断、治疗，对以下需理解。