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临床执业医师实践技能考试病例分析呼吸系统之慢性阻塞性肺疾病

发布时间:2023-02-25 文章标签:慢性阻塞性肺疾病 【人气:189】 临医网学员论坛欢迎灌水
临床执业医师实践技能考试病例分析呼吸系统之慢性阻塞性肺疾病,欢迎学习!

概述

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,FEV1以及FEV1/FVC降低是临床确定患者存在气流受限,且不能完全逆转的主要依据。慢支和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。

临床表现

1.症状

起病缓慢、病程较长。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。COPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多,进一步加重通气功能障碍,使胸闷、气促加剧。严重时可出现呼吸衰竭的症状,如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。

2.体征

早期可无异常体征,随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征:视诊桶状胸,呼吸运动减低,触觉语颤减弱,叩诊过清音,肺下界下移,听诊呼吸音普遍减弱,呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音。

实验室和辅助检查

1.肺功能检查:FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作。

2.胸部X线检查:早期胸片可无异常变化,随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱,合并肺气肿可见胸廓扩张,肋间隙增宽,两肺野透亮度增加。

3.血气分析:对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

4.其他:合并细菌感染时,血白细胞升高,痰培养可检出病原菌。

严重程度分级和病程分期

(1)COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级,具体见下表。

COPD严重程度分级

分级

分级标准

Ⅰ级:轻度

FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%预计值

Ⅱ级:中度

FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%预计值

Ⅲ级:重度

FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%预计值

Ⅳ级:极重度

FEV1/FVC<70%,FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计

值,伴慢性呼吸衰竭

(2)COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。

1)急性加重期:指在疾病过程中,短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状。

2)稳定期:指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

鉴别诊断

1.支气管哮喘:多在儿童或青少年期起病,一般无慢性咳嗽、咳痰史,喘息呈发作性,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可毫无症状,常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆性,支气管舒张试验(+)。

2.支气管扩张症:主要表现为阵发性咳嗽、咳大量脓痰,反复咯血,常在同一肺段反复发生肺炎,可于病变部位闻及固定而持久的湿罗音。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状,高分辨率CT可明确诊断。

3.肺结核:患者常有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。结合痰结核菌检查及胸片多可明确。

4.间质性肺疾病:突出表现是进行性的气短和干咳,查体可于吸气时闻及Velcro啰音,肺功能表现为限制性通气功能障碍,弥散功能减低胸片表现为弥漫对称分布网状结节影,结合HRCT可明确。

5.肺癌:可有多年吸烟史,多表现为刺激性干咳,可有痰中带血,胸片可见肺内块状或结节状阴影,抗生素治疗不能完全消散,CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜有助于明确。

治疗原则

1.稳定期治疗

(1)加强疾病教育,戒烟。

(2)支气管舒张药:抗胆碱药、β2肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等。

(3)家庭氧疗、康复治疗等。

2.急性加重期治疗

(1)控制性氧疗

(2)抗生素

(3)支气管舒张药:同稳定期。

(4)糖皮质激素短期应用。

(5)并发症治疗:如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。

题例

病例摘要:患者,男性,60岁,因咳嗽、咯痰20年,加重伴发热1周入院。

患者于20年前,无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽,咯痰,晨起及夜间入睡时为重。痰量不多,为白色泡沫状。不伴发热,胸痛、咯血等。间断服用中药治疗,无效。7年前,上述症状较前加重,患者上3层楼有明显地气促,喘憋,行肺功能检查:FEV1/FVC为50%;FEV1占预计值40%,诊断COPD,给予抗感染,解痉,平喘治疗后症状好转出院。1周前,受凉后出现发热,体温38℃,痰量增多,为黄色脓痰,口唇发绀,气短、喘憋加重,休息时也感呼吸困难,为进一步诊治入院。

既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年,每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。

查体:T38℃ ,P100次/分,R25次/分,BP110/70mmHg。

慢性病容,神志清楚,端坐呼吸,喘息。口唇发绀,浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染。心界不大,心音低,心率100次/分,律齐,无杂音。桶状胸,双肺叩诊过清音,呼吸音低,散在哮鸣音,右肺可闻少量湿啰音。腹平软,肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。

实验室检查:血常规:WBC10×109/L,N 85%,PLT 180×109/L,Hb 150g/L;尿常规(-)。

分析步骤:

1.诊断及诊断依据:

初步诊断:慢性阻塞性肺疾病(重度,急性加重期)

肺部感染

诊断依据:

(1)老年男性,慢性病程,间断发作。

(2)慢性咳嗽、咳痰20年,加重咳黄脓痰伴发热,发绀,气促1周。

(3)既往吸烟40年,20支/日。

(4)查体T38℃ ,P100次/分,R25次/分,慢性病容,端坐呼吸,喘息。口唇发绀,桶状胸,双肺叩诊过清音,呼吸音低,散在哮鸣音,右肺可闻少量湿啰音。

(5)辅助检查肺功能FEV1/FVC为50%;FEV1占预计值40%,WBC10×109/L。

2.鉴别诊断

(1)支气管扩张:患者慢性咳嗽,咳痰,加重并咳黄脓痰,应考虑本病。但支扩多表现为阵发性咳嗽,咳大量脓痰,伴反复咯血,同一部位肺部感染,该患者既往痰量一般不多,为白色泡沫痰,不伴咯血,考虑与本病不符,建议查胸片,HRCT以进一步除外。

(2)支气管哮喘:本病多于儿童或青少年期起病,表现为发作性喘息,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后可毫无症状,常有个人或家庭过敏史,一般无慢性咳嗽、咳痰史,考虑与该患者不符,可行支气管舒张试验进一步除外。

(3)肺癌:患者老年男性,长期吸烟史,慢性咳嗽,咳痰,应注意除外本病。建议查胸片,CT,痰找肿瘤细胞等以除外。

3.进一步检查

(1)肺功能

(2)胸片

(3)胸部CT

(4)血气分析

(5)痰涂片、痰培养

(6)痰找肿瘤细胞

4.治疗原则

(1)控制性氧疗

(2)抗生素

(3)支气管舒张剂

(4)可短期使用糖皮质激素


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