消化系统第三章胆道疾病讲义

第一节　解剖 

大纲要求
　　（1）胆囊与肝外胆管的解剖
　　（2）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
　　核心图片
　　
　　（一）胆囊与肝外胆管的解剖
　　1.肝管与肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。

　　2.胆总管：长约7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径>1cm，视为病理情况。
　　胆总管分4段：
　　①十二指肠上段；
　　②十二指肠后段；
　　③胰腺段；
　　④十二指肠壁内段。
　　
　　3.胆囊：底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。
　　
　　4.胆囊管：由胆囊颈延伸而成。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。
　　
　　5.血管与神经：
　　胆囊动脉：85%源自肝右动脉。
　　胆总管血供：来自胃十二指肠动脉、肝总和肝右动脉。
　　胆囊静脉和肝外胆道静脉：直接汇入门静脉——【前后联系】肝脓肿的感染途径。
　　神经纤维：来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心跳骤停。
　　6.两个重要的知识点
　　（1）胆囊三角（Calot三角）：
　　由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区；
　　胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。
　　
　　（2）胆囊淋巴结
　　位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
　　
　　（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
　　乏特（Vater）壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。
　　壶腹末端开口于十二指肠大乳头。
　　
　　Oddi括约肌：壶腹周围有括约肌，即Oddi括约肌。
　　
　　
　　马上总结：胆道系统解剖（）
　　
　　【实战演习】
　　胆总管的血液供应主要来自
　　A.肝固有动脉
　　B.胆囊动脉
　　C.胃十二指肠动脉
　　D.肝右动脉
　　E.肝左动脉

　　【参考答案】C

第二节　胆囊结石 

大纲要求
　　（1）临床表现
　　（2）诊断
　　（3）胆囊切除术适应证及手术方式
　　
　　（一）临床表现
　　主要见于成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。
　　男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少，50岁时男女之比为1：1.5，老年人中男女发病率基本相等。
　　约20%～40%的患者可终生无症状——静止性胆囊结石
　　——只需观察和随诊。
　　有症状型胆囊结石的主要临床表现：
　　1.典型表现—胆绞痛。见于：
　　饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩；
　　睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。
　　疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。
　　2.胃肠道症状：
　　进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。
　　3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
　　解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。
　　很少见。
　　
　　4.胆囊积液
　　胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。
　　（二）诊断
　　病史：反复发作的胆绞痛。
　　体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。
　　
　　确诊：首选B超，准确率达96%。
　　口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。
　　（三）胆囊切除术适应证及手术方式
　　1.胆囊切除术适应证：
　　①结石直径≥3cm；
　　②合并需要开腹的手术；
　　③伴有胆囊息肉直径>1cm；
　　④胆囊壁增厚；
　　⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
　　⑥儿童；
　　⑦合并糖尿病；
　　⑧有心肺功能障碍；
　　⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；
　　⑩发现胆囊结石10年以上。
　　胆囊切除术适应证高效记忆
　　——3-3-2-2（）
　　
　　2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。
　　
　　
　　下列情况应同时行胆总管探查术：
　　①术前：证实或高度怀疑有胆总管结石；
　　②术中：扪及胆总管内结石、蛔虫或肿块；胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；有胰腺炎表现；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。
　　【实战演习】
　　诊断胆囊结石首选的检查方法
　　A.腹部X线平片
　　B.B超
　　C.口服胆囊造影
　　D.CT
　　E.MRI

　　【参考答案】B

　　女性，47岁，胆囊结石15年，首选的治疗方法是
　　A.胆囊切除
　　B.溶石治疗
　　C.体外冲击波碎石治疗
　　D.抗感染治疗
　　E.排石治疗

　　[答疑编号5260030103]
　　【参考答案】A

第三节　急性胆囊炎 

大纲要求
　　（1）临床表现和诊断
　　（2）急诊手术适应证
　　（一）临床表现和诊断
　　结石性胆囊炎（95%）
　　非结石性胆囊炎（5%）。
　　1.典型发病过程：
　　主要症状：突发右上腹阵发性绞痛。
　　可转为持续性并阵发性加剧。
　　如无疼痛可基本排除本病。
　　诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。
　　放射：至右肩、肩胛和背部。
　　伴随症状：恶心、呕吐、厌食等。常有轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。
　　黄疸：10%～25%的患者可出现轻度黄疸；若较重且持续，提示可能有胆总管结石并梗阻。
　　2.体格检查：
　　右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。
　　可触及肿大而有触痛的胆囊。
　　如发展较慢，大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块；
　　如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。
　　3.实验室检查：
　　轻度白细胞升高（12～15×109／L）；
　　血清转氨酶、AKP（碱性磷酸酶）升高；
　　部分可有：血清胆红素及血清淀粉酶升高。
　　4.影像学检查：
　　B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团。
　　99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之，如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。
　　5.诊断及鉴别诊断：
　　诊断：典型的临床表现+实验室+影像学检查。
　　鉴别诊断：应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。
　　（二）急诊手术适应证
　　1.发病在48～72小时以内者。
　　2.经非手术治疗无效且病情恶化者。
　　3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
　　【实战演习】
　　A.板状腹
　　B.腹水
　　C.阵发性腹痛并肠鸣音亢进
　　D.腹胀
　　E.墨菲征阳性
　　1.十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现

　　【参考答案】A

　　2.急性胆囊炎特有临床表现

　　【参考答案】E　 

第四节　肝外胆管结石 

大纲要求
　　（1）临床表现
　　（2）治疗
　　（一）临床表现
　　1.症状：平时（-）
　　当结石阻塞胆管并继发感染时——腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联症）。
　　
　　（1）腹痛：剑突下及右上腹部绞痛，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。
　　（2）寒战、高热：弛张热，体温可达39～40℃。
　　（3）黄疸：间歇性和波动性。尿色变深，粪色变浅。
　　2.体格检查：
　　剑突下和右上腹部深压痛。
　　感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。
　　胆囊可被触及，有触痛。
　　3.辅助检查：
　　（1）影像学：首选B超。
　　（2）实验室：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。
　　为什么？——胆红素的代谢
　　
　　梗阻性黄疸
　　血清胆红素值及结合胆红素比值升高；
　　尿中胆红素升高；
　　尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。
　　

　　（二）治疗——手术为主。
　　1.原则：
　　①尽可能取尽结石；
　　②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；
　　③术后保持胆汁引流通畅。
　　2.常用术式：①胆总管切开取石+T管引流术
　　
　　②胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术
　　
　　强调：无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。
　　③Oddi括约肌成形术
　　④经内镜下括约肌切开取石术
　　3.围手术期处理：
　　（1）术前：黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K （原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。
　　
　　（2）术后：重点关注T管引流（胆汁量平均每天200～400ml）。
　　A.超过——胆总管下端有梗阻。
　　B.正常且逐渐减少——术后10天左右,经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。
　　C.六点注意：
　　①宜采用胶质T管。
　　②拔除T管前应常规行T管造影；
　　③造影后应开放T管引流24小时以上；
　　④如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上；
　　⑤切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管；
　　⑥对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间。
　　【实战演习】
　　以Charcot三联征为典型表现的疾病是
　　A.急性憩室炎
　　B.急性出血性胰腺炎
　　C.胆管结石继发急性胆管炎
　　D.急性胆囊炎
　　E.先天性胆管扩张症

　　【参考答案】C

第五节　急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

大纲要求
　　（1）病因
　　（2）临床表现和诊断
　　（3）治疗
　　
　　（一）病因
　　1.梗阻：最常见原因是胆管结石。其它有胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。
　　2.致病菌：G-菌和G+菌；常合并厌氧菌感染。
　　（二）临床表现
　　1.症状——Reynolds五联症=Charcot三联症+休克和神经中枢系统受抑制。
　　神经系统症状：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；
　　合并休克时也可表现为躁动、谵妄。
　　
　　2.体检：
　　体温：持续升高达39～40℃或更高；
　　脉搏快而弱，达120次／分以上；
　　血压降低。
　　急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。
　　剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。
　　3.辅助检查：
　　（1）影像学：B超最实用。
　　（2）实验室检查：
　　白细胞计数＞20×109／L，中性比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。
　　血小板计数降低，最低可达（10～20）×109／L；
　　肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。
　　（三）诊断：
　　Reynolds五联症、实验室及影像检查。
　　不具备典型五联症者：体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20×109／L，血小板降低时，即应考虑为该病可能。
　　（四）治疗
　　原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。
　　1.非手术治疗——既是治疗手段，又可作为术前准备。
　　①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；
　　③恢复血容量：纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；
　　④改善通气功能，纠正低氧血症；
　　对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。
　　注意
　　术前治疗应控制在6小时内。
　　如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。仍有休克者，应边抗休克的同时手术。
　　2.手术治疗——首要目的：抢救患者生命，力求简单有效——胆总管切开减压、T管引流。
　　注意：
　　（1）胆囊病变（多为继发）：不做急诊切除，可二期手术。
　　（2）多发性肝脓肿：严重而常见的并发症。
　　（3）单纯胆囊造口术：难以达到有效的胆道引流，不宜采用。
　　
　　【实战演习】
　　治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是
　　A.胆囊造口术
　　B.胆囊切除术
　　C.胆总管切开、T管引流术
　　D.胆管空肠吻合术
　　E.胆囊空肠吻合术

　　【参考答案】C

　　急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是
　　A.大量使用有效抗生素
　　B.应用升压药物
　　C.扩容治疗
　　D.解除胆道梗阻，通畅引流
　　E.纠正水、电解质平衡紊乱

　　【参考答案】D

　　女性，48岁，反复腹痛、发热、黄疸1年，近3d上述症状加重，高热黄疸不退。入院体温40℃，脉搏120次／min，血压70／50mmHg，该病人首选的治疗为
　　A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术
　　B.全胃肠外营养后手术
　　C.立即手术
　　D.积极抗休克同时及早手术
　　E.应用血管收缩剂，血压升至正常后及早手术

　　【参考答案】D

　　（1—3题共用题干）
　　女性，50岁，餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。查体：体温40℃，脉搏120次／分，呼吸26次／分，血压90／60mmHg。精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21×109／L。
　　1.该患者最可能的诊断是
　　A.急性胆囊炎
　　B.细菌性肝脓肿
　　C.急性胰腺炎
　　D.急性梗阻性化脓性胆管炎
　　E.上消化道穿孔

　　【参考答案】D

　　2.下列检查方法应首选
　　A.床旁B超
　　B.增强CT
　　C.立位腹部平片
　　D.消化道钡餐
　　E.胃镜

　　【参考答案】A

　　3.首选的治疗方法是
　　A.急症胆囊切除术
　　B.胆总管切开减压，T管引流
　　C.输液、抗炎治疗，密切观察病情变化
　　D.急症手术行胆囊造瘘术
　　E.急症行穿孔修补术

　　【参考答案】B

第六节　胆管癌——发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤

大纲要求
　　（1）临床表现
　　（2）诊断
　　
　　（一）临床表现
　　1.症状
　　（1）黄疸：进行性加重。大便灰白。
　　少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。
　　（2）胆道感染：典型的胆管炎表现。
　　2.体征
　　（1）胆囊肿大：
　　中、下段胆管癌——胆囊肿大，Murphy征可能（-）；
　　上段胆管癌——胆囊不可触及。
　　为什么？
　　
　　（2）肝脏肿大：
　　肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压——上消化道出血；
　　晚期：可并发肝肾综合征。
　　
　　3.辅助检查
　　（1）影像学
　　①首选B超。
　　②ERCP：仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用；
　　③CT、MRI；
　　④核素扫描、血管造影：了解癌肿与血管的关系。
　　
　　（2）实验室检查
　　血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。
　　凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。
　　CA19-9可能升高。
　　（二）诊断
　　典型的症状、体格检查和相关辅助检查。
　　【实战演习】
　　胆管癌的主要临床表现是
　　A.厌食、恶心呕吐
　　B.腹痛、黄疸
　　C.腹痛、黄疸和寒战高热
　　D.无痛性进行性黄疸
　　E.体重明显减轻

　　【参考答案】D

　　A.胆总管结石
　　B.壶腹癌
　　C.胰头癌
　　D.胆囊炎
　　E.肝门部肿瘤
　　1.不伴有胆囊增大的是

　　【参考答案】E

　　2.右上腹绞痛伴黄疸的是

　　【参考答案】A