消化系统第三章胆道疾病讲义
第一节 解剖
大纲要求
(1)胆囊与肝外胆管的解剖
(2)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
核心图片
(一)胆囊与肝外胆管的解剖
1.肝管与肝总管:左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。
2.胆总管:长约7~9cm,直径0.6~0.8cm。若直径>1cm,视为病理情况。
胆总管分4段:
①十二指肠上段;
②十二指肠后段;
③胰腺段;
④十二指肠壁内段。
3.胆囊:底、体、颈,颈上部呈囊性扩大,称Hartmann袋,胆囊结石常嵌于此处。
4.胆囊管:由胆囊颈延伸而成。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣。
5.血管与神经:
胆囊动脉:85%源自肝右动脉。
胆总管血供:来自胃十二指肠动脉、肝总和肝右动脉。
胆囊静脉和肝外胆道静脉:直接汇入门静脉——【前后联系】肝脓肿的感染途径。
神经纤维:来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时,如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射,甚至发生心跳骤停。
6.两个重要的知识点
(1)胆囊三角(Calot三角):
由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区;
胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。
(2)胆囊淋巴结
位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方,可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
乏特(Vater)壶腹:胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道,并膨大形成胆胰壶腹。
壶腹末端开口于十二指肠大乳头。
Oddi括约肌:壶腹周围有括约肌,即Oddi括约肌。
马上总结:胆道系统解剖()
【实战演习】
胆总管的血液供应主要来自
A.肝固有动脉
B.胆囊动脉
C.胃十二指肠动脉
D.肝右动脉
E.肝左动脉
【参考答案】C
第二节 胆囊结石
大纲要求
(1)临床表现
(2)诊断
(3)胆囊切除术适应证及手术方式
(一)临床表现
主要见于成年女性,尤以经产妇和服用避孕药者常见。
男女之比约为1:3。随年龄增长其性别差异减少,50岁时男女之比为1:1.5,老年人中男女发病率基本相等。
约20%~40%的患者可终生无症状——静止性胆囊结石
——只需观察和随诊。
有症状型胆囊结石的主要临床表现:
1.典型表现—胆绞痛。见于:
饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩;
睡眠时体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩。
疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩胛部和背部放射,伴恶心、呕吐。
2.胃肠道症状:
进食后,特别是进油腻食物后,上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀,伴嗳气、呃逆等。
3.Mirizzi综合征:持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
解剖学变异,尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。
很少见。
4.胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时,胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收,并分泌黏液性物质,而致胆囊积液。积液呈透明无色,称为“白胆汁”。
(二)诊断
病史:反复发作的胆绞痛。
体检:右上腹压痛,可有不同程度右上腹肌紧张,Murphy征(+),肝区叩痛。
确诊:首选B超,准确率达96%。
口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。
(三)胆囊切除术适应证及手术方式
1.胆囊切除术适应证:
①结石直径≥3cm;
②合并需要开腹的手术;
③伴有胆囊息肉直径>1cm;
④胆囊壁增厚;
⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;
⑥儿童;
⑦合并糖尿病;
⑧有心肺功能障碍;
⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;
⑩发现胆囊结石10年以上。
胆囊切除术适应证高效记忆
——3-3-2-2()
2.手术方式:首选腹腔镜胆囊切除。
下列情况应同时行胆总管探查术:
①术前:证实或高度怀疑有胆总管结石;
②术中:扪及胆总管内结石、蛔虫或肿块;胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;有胰腺炎表现;胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。
【实战演习】
诊断胆囊结石首选的检查方法
A.腹部X线平片
B.B超
C.口服胆囊造影
D.CT
E.MRI
【参考答案】B
女性,47岁,胆囊结石15年,首选的治疗方法是
A.胆囊切除
B.溶石治疗
C.体外冲击波碎石治疗
D.抗感染治疗
E.排石治疗
第三节 急性胆囊炎
大纲要求
(1)临床表现和诊断
(2)急诊手术适应证
(一)临床表现和诊断
结石性胆囊炎(95%)
非结石性胆囊炎(5%)。
1.典型发病过程:
主要症状:突发右上腹阵发性绞痛。
可转为持续性并阵发性加剧。
如无疼痛可基本排除本病。
诱因:饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。
放射:至右肩、肩胛和背部。
伴随症状:恶心、呕吐、厌食等。常有轻度发热,通常无畏寒;如出现明显寒战高热,表示病情加重或已发生并发症,如胆囊积脓、穿孔等,或合并有急性胆管炎。
黄疸:10%~25%的患者可出现轻度黄疸;若较重且持续,提示可能有胆总管结石并梗阻。
2.体格检查:
右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征(+)。
可触及肿大而有触痛的胆囊。
如发展较慢,大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块;
如发展快,胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。
3.实验室检查:
轻度白细胞升高(12~15×109/L);
血清转氨酶、AKP(碱性磷酸酶)升高;
部分可有:血清胆红素及血清淀粉酶升高。
4.影像学检查:
B超:胆囊增大,囊壁增厚甚至有“双边”征,以及胆囊内结石光团。
99mTc-EHIDA检查,急性胆囊炎由于胆囊管梗阻,胆囊不显影,其敏感性几乎达100%;反之,如有胆囊显影,95%的患者可排除急性胆囊炎。
5.诊断及鉴别诊断:
诊断:典型的临床表现+实验室+影像学检查。
鉴别诊断:应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔,以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。
(二)急诊手术适应证
1.发病在48~72小时以内者。
2.经非手术治疗无效且病情恶化者。
3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
【实战演习】
A.板状腹
B.腹水
C.阵发性腹痛并肠鸣音亢进
D.腹胀
E.墨菲征阳性
1.十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现
【参考答案】A
2.急性胆囊炎特有临床表现
【参考答案】E
第四节 肝外胆管结石
大纲要求
(1)临床表现
(2)治疗
(一)临床表现
1.症状:平时(-)
当结石阻塞胆管并继发感染时——腹痛,寒战高热和黄疸(Charcot三联症)。
(1)腹痛:剑突下及右上腹部绞痛,可向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。
(2)寒战、高热:弛张热,体温可达39~40℃。
(3)黄疸:间歇性和波动性。尿色变深,粪色变浅。
2.体格检查:
剑突下和右上腹部深压痛。
感染严重可有腹膜刺激征象,并可出现肝区叩痛。
胆囊可被触及,有触痛。
3.辅助检查:
(1)影像学:首选B超。
(2)实验室:白细胞计数及中性粒细胞比例升高;血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高;血清胆红素值及结合胆红素比值升高,尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失;粪中尿胆原减少。
为什么?——胆红素的代谢
梗阻性黄疸
血清胆红素值及结合胆红素比值升高;
尿中胆红素升高;
尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。
(二)治疗——手术为主。
1.原则:
①尽可能取尽结石;
②解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶;
③术后保持胆汁引流通畅。
2.常用术式:①胆总管切开取石+T管引流术
②胆肠吻合术,常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术
强调:无论胆囊有无病变,必须同时切除胆囊。
③Oddi括约肌成形术
④经内镜下括约肌切开取石术
3.围手术期处理:
(1)术前:黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K (原因:胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻)。
(2)术后:重点关注T管引流(胆汁量平均每天200~400ml)。
A.超过——胆总管下端有梗阻。
B.正常且逐渐减少——术后10天左右,经夹管2~3天,患者无不适,先行经T管胆道造影,如无异常发现,造影24小时后,再次夹管2~3天,仍无症状可予拔管。
C.六点注意:
①宜采用胶质T管。
②拔除T管前应常规行T管造影;
③造影后应开放T管引流24小时以上;
④如造影发现结石残留,则需保留T管6周以上;
⑤切忌使用暴力拔管,以防撕裂胆管及瘘管;
⑥对长期使用激素,低蛋白血症及营养不良,老年人或一般情况较差者,应推迟拔管时间。
【实战演习】
以Charcot三联征为典型表现的疾病是
A.急性憩室炎
B.急性出血性胰腺炎
C.胆管结石继发急性胆管炎
D.急性胆囊炎
E.先天性胆管扩张症
【参考答案】C
第五节 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
大纲要求
(1)病因
(2)临床表现和诊断
(3)治疗
(一)病因
1.梗阻:最常见原因是胆管结石。其它有胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。
2.致病菌:G-菌和G+菌;常合并厌氧菌感染。
(二)临床表现
1.症状——Reynolds五联症=Charcot三联症+休克和神经中枢系统受抑制。
神经系统症状:神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷;
合并休克时也可表现为躁动、谵妄。
2.体检:
体温:持续升高达39~40℃或更高;
脉搏快而弱,达120次/分以上;
血压降低。
急性重病容,可出现皮下瘀斑或全身发绀。
剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征;可有肝大及肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊。
3.辅助检查:
(1)影像学:B超最实用。
(2)实验室检查:
白细胞计数>20×109/L,中性比例升高,胞质内可出现中毒颗粒。
血小板计数降低,最低可达(10~20)×109/L;
肝、肾功能受损,凝血酶原时间延长,低氧血症,失水,酸中毒和电解质紊乱。
(三)诊断:
Reynolds五联症、实验室及影像检查。
不具备典型五联症者:体温持续在39℃以上,脉搏>120次/分,白细胞>20×109/L,血小板降低时,即应考虑为该病可能。
(四)治疗
原则:紧急手术解除胆道梗阻并引流,降低胆管内压力。
1.非手术治疗——既是治疗手段,又可作为术前准备。
①联合使用足量有效的广谱抗生素;②纠正水、电解质紊乱;
③恢复血容量:纠正休克,使用肾上腺皮质激素、维生素,必要时使用血管活性药物;
④改善通气功能,纠正低氧血症;
对症治疗:降温、支持治疗、吸氧等。
注意
术前治疗应控制在6小时内。
如病情严重或治疗后病情继续恶化者,应紧急手术。仍有休克者,应边抗休克的同时手术。
2.手术治疗——首要目的:抢救患者生命,力求简单有效——胆总管切开减压、T管引流。
注意:
(1)胆囊病变(多为继发):不做急诊切除,可二期手术。
(2)多发性肝脓肿:严重而常见的并发症。
(3)单纯胆囊造口术:难以达到有效的胆道引流,不宜采用。
【实战演习】
治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是
A.胆囊造口术
B.胆囊切除术
C.胆总管切开、T管引流术
D.胆管空肠吻合术
E.胆囊空肠吻合术
【参考答案】C
急性重症胆管炎并发休克,最重要的治疗措施是
A.大量使用有效抗生素
B.应用升压药物
C.扩容治疗
D.解除胆道梗阻,通畅引流
E.纠正水、电解质平衡紊乱
【参考答案】D
女性,48岁,反复腹痛、发热、黄疸1年,近3d上述症状加重,高热黄疸不退。入院体温40℃,脉搏120次/min,血压70/50mmHg,该病人首选的治疗为
A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术
B.全胃肠外营养后手术
C.立即手术
D.积极抗休克同时及早手术
E.应用血管收缩剂,血压升至正常后及早手术
【参考答案】D
(1—3题共用题干)
女性,50岁,餐后突发上腹痛8小时,伴寒战、高热。查体:体温40℃,脉搏120次/分,呼吸26次/分,血压90/60mmHg。精神萎靡,烦躁不安,皮肤巩膜黄染,右上腹肌紧张,可扪及胀大的胆囊,触痛明显,肝区明显叩击痛。白细胞计数21×109/L。
1.该患者最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.细菌性肝脓肿
C.急性胰腺炎
D.急性梗阻性化脓性胆管炎
E.上消化道穿孔
【参考答案】D
2.下列检查方法应首选
A.床旁B超
B.增强CT
C.立位腹部平片
D.消化道钡餐
E.胃镜
【参考答案】A
3.首选的治疗方法是
A.急症胆囊切除术
B.胆总管切开减压,T管引流
C.输液、抗炎治疗,密切观察病情变化
D.急症手术行胆囊造瘘术
E.急症行穿孔修补术
【参考答案】B
第六节 胆管癌——发生在肝外胆管,即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤
大纲要求
(1)临床表现
(2)诊断
(一)临床表现
1.症状
(1)黄疸:进行性加重。大便灰白。
少数无黄疸者主要有上腹部疼痛,晚期可触及腹部肿块。
(2)胆道感染:典型的胆管炎表现。
2.体征
(1)胆囊肿大:
中、下段胆管癌——胆囊肿大,Murphy征可能(-);
上段胆管癌——胆囊不可触及。
为什么?
(2)肝脏肿大:
肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压——上消化道出血;
晚期:可并发肝肾综合征。
3.辅助检查
(1)影像学
①首选B超。
②ERCP:仅对下段胆管癌诊断有帮助,或术前放置内支架引流用;
③CT、MRI;
④核素扫描、血管造影:了解癌肿与血管的关系。
(2)实验室检查
血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高,而ALT和AST只轻度异常。
凝血酶原时间延长(原因:胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻)。
CA19-9可能升高。
(二)诊断
典型的症状、体格检查和相关辅助检查。
【实战演习】
胆管癌的主要临床表现是
A.厌食、恶心呕吐
B.腹痛、黄疸
C.腹痛、黄疸和寒战高热
D.无痛性进行性黄疸
E.体重明显减轻
【参考答案】D
A.胆总管结石
B.壶腹癌
C.胰头癌
D.胆囊炎
E.肝门部肿瘤
1.不伴有胆囊增大的是
【参考答案】E
2.右上腹绞痛伴黄疸的是
【参考答案】A
24年医师必过课程识别二维码报名
- 学员:柯佳(湖北)
第二年考试终于通过了临床执业医师,谢谢网校,后悔第一年没有报网校的课。这次谢谢临医网了 - 学员:吴云(山西)
通过了临床执业医师考试,做三个感谢:喜欢的温老师,很喜欢您的课,生动、易懂、重点突出,祝您身体健康! - 学员:成金龙(北京)
我执业药师考了5年,去年在临医网的帮助下,总算把剩下的3门一次通过了,感谢你们! - 学员:李方(广西)
我考了两年临床执业医师都没过,信心倍受打击。听朋友的话,报了临医网的学习班 - 学员:洪鑫(上海)
我是一个毕业十多年的中专生,已有七年没在医院上班了,临床执业医师考试终于考过了 - 学员:赵辉(甘肃)
我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己! - 学员:王珊(湖南)
2013年不寻常的一年,这一年真的很辛苦,老师们辛苦了,非常感谢您们,我的考试通过了。谢谢各位老师了。 - 学员:宋艳霞(四川)
我是学影像的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师考试差了3分,今年继续在网校学习 - 学员:达平(福建)
因为我是一名基层工作者,所以临床实践的机会非常少。之前对于心血管疾病的知识一直没有弄明白 - 学员:黄佳明(四川)
汤老师的课非常精彩,他把很多知识变成了充满趣味的小笑话、小故事!!
国家卫生健康委员会医师资格考试委员会公告
2017年医师资格证书领取∣执业医师证书注册…
2017年临床执业医师第二次笔试考试准考证打…
2017年临床执业医师第二次笔试考试准考证什…
2016年广东惠州临床执业医师笔试准考证打印…
2016年陕西渭南临床执业医师笔试准考证领取…
2017年临床执业医师考试成绩查询忘记密码怎…
2017年临床执业医师考试成绩单打印有什么用…
2017年执业|助理医师考试成绩查询入口已开通…
新版临床执业医师考试《解剖学彩色图谱》免…
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统…
执业医师考试内容速记大全(三)
临床执业医师考试:《答疑周刊》2018年第01期
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统…
临床执业医师实践技能考试职业素质之沟通能…
2020年执业医师考试报名时间确定,1月9日到21…
2022年卫生资格考试报名条件
2022年内科中级职称考试科目及分值
儿科主治医师考试网上视频辅导火爆招生!(…
2023年医师第一次笔试考试出成绩啦!3分钟快…
报读星恒教育的临床执业医师考试课程对考试…
临床执业及助理医师实践技能考试之心脏心音…
星恒教育名师介绍!
临床执业及助理医师实践技能考试之肺部呼吸…
国家卫生健康委员会医师资格考试委员会公告
临床执业医师实践技能考试病史采集之发热
临床执业医师实践技能辅助检查之血气分析