消化系统第五章肠道疾病讲义

①节段性或跳跃性，而非连续性；
②溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；
③累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。

①非干酪坏死性肉芽肿（由类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；
②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；
③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。

①节段性或跳跃性，而非连续性；
②溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；
③累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。

纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；
病变呈节段性（非连续性）分布；
溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；
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　　· 疑诊：①②③；
　　· 确诊：①②③，加上④⑤⑥中任何一项；或是④，加上①②③中任何两项。
　　（五）鉴别诊断
　　· 慢性发作：与肠结核（在我国至关重要）及肠道淋巴瘤。
　　· 急性发作：与阑尾炎；
　　· 病变单纯累及结肠者：与溃疡结肠炎。
　　1.肠结核
　　
　　· 有结核病史；
　　· 病变主要位于回盲部，有时累及邻近结肠但不呈节段性分布；
　　· 瘘管及肛门直肠周围病变少见；
　　· 结核菌素试验（+）。病理：干酪坏死性肉芽肿可确诊。
　　· 若鉴别有困难，可先行诊断性抗结核治疗。
　　
　　2.恶性淋巴瘤
　　· 某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变。X线及肠镜有助于确诊。必要时手术探查。
　　
　　3.急性阑尾炎：急性起病，腹泻少见，转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，白细胞计数增高更为显著，有时需剖腹探查才能确诊。
　　4.溃疡性结肠炎 （下节）
　　5.其他：血吸虫病、细菌性痢疾、阿米巴肠炎和慢性感染性肠炎。
　　（六）治疗——目的：控制病情活动、维持缓解、减少复发及防治并发症。
　　1.一般治疗
　　· 强调饮食调理和营养补充，高营养低渣饮食。
　　· 肠外营养时间不宜太长，仅用于严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者。
　　2.药物
　　（1）氨基水杨酸制剂
　　· 美沙拉嗪——适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者（能在小肠、结肠定位释放）。
　　· 柳氮磺吡啶——仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。
　　
　　【补充】为什么柳氮磺吡啶能用于CD？
　　口服SASP后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，其中5-ASA作为有效成分滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。
　　
　　（2）糖皮质激素——中、重度活动期。
　　· 泼尼松30～40mg／d，重者可60mg／d，缓解后逐渐减至停用。
　　· 病情严重者：静脉给予激素，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠。
　　· 不主张长期维持治疗。长期依赖激素者可试加用免疫抑制剂，逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。
　　
　　（3）免疫抑制剂
　　A.硫唑嘌呤或巯嘌呤——适用于对激素治疗效果不佳或依赖的慢性活动性病例。
　　· 显效时间3～6个月，维持用药1～2年以上。
　　· 不良反应：严重，如骨髓抑制。
　　B.甲氨蝶呤：注射用药显效较快，必要时可考虑使用，注意毒副作用。
　　（4）抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮类与其他药物 联合短期应用，有一定疗效。
　　（5）其他：抗TNF-α单克隆抗体（英夫利昔），中、重型早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。
　　3.手术——主要针对并发症，而非根治。
　　· 因本病具有复发倾向，故手术适应证严格，主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变。
　　【实战演习】
　　对Crohn病最有诊断意义的病理改变是
/> --> amily:宋体;">　　D.肠壁非干酪性坏死性肉芽肿
　　E.肠系膜淋巴结肿大

　　[答疑编号5260050101]
　　【参考答案】】D

　　重型克罗恩病的首选治疗药物
　　A.灭滴灵
　　B.柳氮磺胺吡啶
　　C.羟氨苄青霉素
　　D.泼尼松
　　E.硫唑嘌呤

　　[答疑编号5260050102]
　　【参考答案】】D

第二节　溃疡性结肠炎（UC）

　　大纲要求 
　　（1）病理改变
　　（2）临床表现
　　（3）并发症
　　（4）辅助检查
　　（5）诊断与鉴别诊断
　　（6）治疗
　　
　　· 病因：不清
　　· 是直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，与CD共同称为炎症性肠病
　　（一）病理改变——关键词：半层、连续性、非特异性炎（注意与CD对比）。
　　△ 病变位于大肠，多在直肠、乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠，也可累及全结肠。
　　△ 病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。

　　
　　续表

　　（二）临床表现
　　· 发作期与缓解期交替。
　　1.消化系统表现
　　（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比，CD腹痛最常见）。
　　· 机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常。粪便中的黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。
　　关于溃结的便便问题 
　　· 活动期的重要表现——黏液脓血便。
　　· 大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无；重者每日>10次，脓血显见，甚至大量便血。
　　· 粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。
　　· 病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘——直肠排空功能障碍所致。
　　（2）腹痛：
　　· 轻至中度腹痛，有疼痛一便意一便后缓解的规律，常有里急后重。
　　· 若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。
　　（3）其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。 
　　（4）体征：
　　· 轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。
　　· 重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。
　　· 若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱——中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
　　2.全身表现
　　· 中、重型：低至中度发热，如发生高热——并发症或急性暴发型。
　　· 重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表现。 
　　3.肠外表现
　　· 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等——在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复；
　　· 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎——与本病共存，但与病情变化无关。
　　4.临床分型

　　（三）并发症
　　1.中毒性巨结肠——多发生在暴发型或重症患者。
　　
　　【中毒性巨结肠】
　　· 临表：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。
　　· 诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。
　　· 血常规：白细胞计数显著升高。 
　　· 腹部X线平片：可见结肠扩大，结肠袋形消失。
　　【中毒性巨结肠】
　　
　　为什么出现中毒性巨结肠？
　　
　　· 结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，以横结肠为最严重。
　　2.直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。
　　3.其他：肠道大出血、肠穿孔（多与中毒性巨结肠有关）、肠梗阻（少见）——对比：CD多见肠梗阻。
　　（四）辅助检查
　　1.X线钡剂灌肠：
　　①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；
　　②多发性浅溃疡，表现为管壁边� /> --> ration:underline;font-size:10.5000pt;font-family:'宋体';">充盈缺损；
　　③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。
　　注意：重型或暴发型病例不宜做该检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

　　2.结肠镜——有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。
　　
　　①黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；
　　②弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；
　　③慢性病变：假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。
　　④组织学：活动期——表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期——隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。
　　3.粪便检查 
　　① 肉眼观：常有黏液脓血；
　　② 显微镜检：红细胞和脓细胞；
　　③ 粪便病原学检查：诊断的重要步骤，目的是排除感染性结肠炎。
　　反复多次行（至少连续3次）常规致病菌培养，排除痢疾杆菌和沙门菌、空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森杆菌、真菌等感染；
　　取新鲜粪便，找溶组织阿米巴滋养体及包囊；
　　有血吸虫疫水接触史者——粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。
　　4.血液检查
　　· 白细胞计数可增高。
　　· 血沉加快和CRP增高是活动期的标志。
　　· 中、重型病例血红蛋白下降，可有血清白蛋白下降。
　　（五）诊断
　　· 本病无特异性改变，在排除各种可能后才能作出诊断。
　　· 完整的诊断应包括：临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症。
　　（1）可以诊断本病的情况：
　　· 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除各种感染的基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见；
　　· 临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学所见（或典型X线钡剂灌肠检查表现）。
　　（2）应列为“疑诊”随访的情况：
　　· 有典型临床表现或典型既往史，但目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变。
　　（六）鉴别诊断
　　1.慢性细菌性痢疾：
　　· 急性菌痢病史；
　　· 粪便检查：可分离出痢疾杆菌；
　　· 结肠镜：“地图样”溃疡，“假膜性炎”，取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高；
　　· 抗菌药物治疗有效。
　　
　　2.阿米巴肠炎：
　　· 主要侵犯右侧结肠；
　　· 结肠溃疡较深，边缘潜行（烧瓶状），溃疡间的黏膜多正常。
　　· 粪便或结肠镜：取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。
　　· 抗阿米巴治疗有效。
　　
　　
　　3.血吸虫肠病：
　　· 有疫水接触史；
　　· 常有肝脾大；
　　· 粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性；
　　· 直肠镜检查：可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。
　　
　　4.克罗恩病——核心鉴别

　　5.大肠癌：多见于中年以后，结肠镜与X线钡剂灌肠对鉴别有价值，需注意溃结亦可引起癌变。
　　6.肠易激综合征（下一节）：粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变。
　　（七）治疗——目的：缓解活动性炎症，维持缓解，减少复发，防治并发症。
　　1.一般治疗
　　· 充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。
　　· 病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。
　　· 部分发病可能与牛乳过敏或不耐受有关，应限制乳制品摄入。
　　2.药物治疗
　　（1）氨基水杨酸制剂
　　① 柳氮磺吡啶（SASP）：常用。
　　· 适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。
　　· 方法：4g／d，分4次口服。缓解后需维持治疗。
　　· 机制：口服SASP后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，其中5-ASA作为有效成分滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。
　　② 美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮 （5-ASA新型制剂）：疗效与SASP相仿。不良反应明显减少，适用于对SASP过敏或不能耐受者。
　　③ SASP、5-ASA栓剂和5-ASA的灌肠剂——病变局限在远端结直肠者。
　　（2）糖皮质激素：
　　· 适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。
　　· 口服泼尼松40mg／d；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松200～300mg／d，7～l4天后改为口服泼尼松40～60mg／d。
　　· 病情缓解后逐渐减量至停药。
　　· 布地奈德（新型糖皮质激素）——主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。
　　· 激素+生理盐水保留灌肠——病变局限在直肠、乙状结肠者。
　　（3）免疫抑制剂：
　　① 硫唑嘌呤或巯嘌呤——对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。
　　② 环孢素：静脉滴注，可暂时缓解，避免急诊手术。
　　3.手术

　　【实战演习】
　　下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症
　　A.中毒性巨结肠
　　B.直肠结肠出血
　　C.癌变
　　D.瘘管
　　E.急性肠穿孔

　　[答疑编号5260050201]
　　【参考答案】D

　　30岁男性，腹痛、腹泻半个月，大便4～8次／d，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC 10～15个／HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是
　　A.细菌性痢疾
　　B.肠伤寒合并肠出血
　　C.阿米巴痢疾　
　　D.溃疡性结肠炎
　　E.血吸虫病

　　[答疑编号5260050202]
　　【参考答案】D

　　女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是
　　A.结肠癌
　　B.溃疡性结肠炎
　　C.细菌性痢疾
　　D.克罗恩病
　　E.肠结核

　　[答疑编号5260050203]
　　【参考答案】D

　　1-3题共用题干
　　男，25岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1-3次，有时有里急后重，抗生素治疗无效。
　　1.最可能的诊断是
　　A.溃疡性结肠炎
　　B.Crohn病
　　C.慢性细菌性痢疾
　　D.肠结核
　　E.阿米巴肠炎

　　[答疑编号5260050204]
　　【参考答案】A

　　2.明确诊断最有意义的检查是
　　大便培养
　　大便常规检查
　　大便潜血检查
　　钡灌肠造影检查
　　结肠镜检查

　　[答疑编号5260050205]
　　【参考答案】E

　　3.治疗不宜先考虑应用
　　A.柳氮磺胺吡啶
　　B.对氨基水杨酸
　　C.灭滴灵
　　D.痢特灵
　　E.泼尼松

　　[答疑编号5260050206]
　　【参考答案】E

　　（4～7题共用备选答案）
　　A.利福平
　　B.糖皮质激素
　　C.奥曲肽
　　D.柳氮磺氨吡啶
　　E.左羟氨苄青霉素
　　下述疾病应选用的药物
　　4.轻症溃疡性结肠炎
　　5.重症溃疡性结肠炎
　　6.急性胰腺炎
　　7.结核性腹膜炎

　　[答疑编号5260050207]
　　【参考答案】4.D；5.B；6.C；7.A

第三节　肠易激综合征（IBS）

　　△大纲要求
　　（1）临床表现
　　（2）诊断
　　（3）治疗
　　IBS的概况
　　△ 最常见的功能性肠道疾病
　　△ 特征——腹痛或腹部不适伴排便习惯改变
　　△ 需经检查排除器质性疾病
　　△ 中青年居多，男女比例约1：2
　　（一）临床表现
　　· 最主要——腹痛、排便习惯和粪便性状改变
　　· 症状反复发作或慢性迁延，病程长达数年至数十年，但全身健康状况不受影响
　　· 精神、饮食等因素可诱使症状复发或加重
　　1.消化道症状：
　　（1）腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解。
　　（2）腹泻：每日3～5次。多带有黏液，无脓血。部分腹泻与便秘交替发生。排便不干扰睡眠。
　　（3）便秘。
　　（4）其他：腹胀感，排便不净感、排便急迫感及消化不良症状。
　　2. 全身症状：抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等精神症状。
　　3.体征：无明显体征，相应部位可有轻压痛，可扪及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。
　　4.分型：
　　（1）腹泻型；
　　（2）便秘型；
　　（3）腹泻便秘交替型。
　　（二）诊断——罗马Ⅲ诊断标准：
　　1.病程半年以上+近3个月来持续出现腹部不适或腹痛+伴有下列特点中至少2项：
　　①症状在排便后改善；
　　②伴排便次数改变；
　　③伴粪便性状改变。 
　　2.以下不是诊断必备，但这些症状越多越支持IBS的诊断：
　　①排便频率异常（每天排便>3次或每周<3次）；
　　②粪便性状异常（块状／硬便或稀水样便）；
　　③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；
　　④黏液便；（注：不是粘液脓血便）
　　⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。
　　3.缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
　　（三）治疗：积极寻找并去除促发因素和对症治疗。
　　1.一般治疗：
　　·最重要的一步：告知患者诊断并详细解释疾病的性质，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心。 
　　· 详细询问病史以求发现促发因素，并设法去除。一般应避免产气食物如乳制品、大豆等。
　　2.药物——针对主要症状：
　　（1）止泻药：轻症——吸附止泻药如蒙脱石、药用炭；较重者——洛哌丁胺或地芬诺酯。
　　（2）泻药：作用温和的轻泻剂——渗透性轻泻剂如聚乙二醇、山梨醇；容积性泻药如欧车前制剂和甲基纤维素。
　　（3）胃肠解痉药：匹维溴铵——选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂。抗胆碱药物可短期应用。
　　（4）抗抑郁药。
　　（5）其他：镇静药；肠道菌群调节药如乳酸杆菌、双歧杆菌等。
　　3.心理和行为疗法
　　· 包括心理治疗、认知疗法、生物反馈疗法和催眠疗法等；
　　· 适用于：症状持续而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者。
　　

第四节　肠梗阻

　　△大纲要求
　　（1）病因和分类
　　（2）病理和病理生理变化
　　（3）临床表现和诊断
　　（4）各种类型肠梗阻的特点
　　（5）各类肠梗阻的治疗
　　
　　（一）病因和分类
　　1.病因
　　（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等。
　　
　　（2）肠管受压：肠粘连、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫、索带压迫等。
　　
　　肠套叠
　　
　　（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。
　　
　　（4）动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。
　　2.分类

　　（二）病理和病理生理变化
　　1.肠管
　　（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：
　　· 梗阻部位以下：肠管空虚。
　　· 梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。
　　· 梗阻部位：可发生绞窄、穿孔，形成急性腹膜炎。
　　（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。
　　（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。
　　2.全身
　　（1）体液丢失：
　　· 生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。
　　· 肠梗阻后：
　　① 不能进食、呕吐——胃肠道液体大量丢失。
　　② 低位梗阻——肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；
　　③ 肠管过度膨胀，肠壁水肿——血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；
　　④ 肠绞窄——丢失大量血液。
　　△ 结果——血容量减少及酸碱平衡失调——缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。
　　重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同
　　
　　
　　（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收，引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。
　　（3） 呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。
　　（4） 休克：
　　· 早期：体液丢失——低血容量性休克；
　　· 后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应——感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征，以致死亡。
　　（三）临床表现和诊断
　　1.临床表现——共同的表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）和腹部体征。
　　（1）症状——痛、吐、胀、闭。
　　1）腹痛：
　　· 机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。
　　· 剧烈的持续性腹痛——绞窄性肠梗阻。
　　· 胀痛——麻痹性肠梗阻。
　　2）呕吐：
　　· 早期——反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。
　　· 后期——反流性。
　　· 高位——早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容； 
　　· 低位——迟、次数少、吐出物多、可为粪性。
　　· 麻痹性——溢出性呕吐。
　　3）腹胀：
　　· 高位——不明显；
　　· 低位及麻痹性——全腹显著腹胀；
　　· 肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。
　　
　　4）排便排气停止：
　　· 完全性：不再排便排气。
　　· 高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。
　　
　　（2）体征：
　　· 机械性肠梗阻：可见肠型、逆蠕动波、有压痛。肠鸣音亢进、气过水音或金属音。
　　·绞窄性——腹膜刺激征，可触及肿块。
　　·麻痹性——主要是腹膨隆，而无上述体征。
　　（3） 影像学检查：常用立位腹部透视或X线平片。
　　· 可见多数液气平面。 
　　· 空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。 
　　· 结肠：有结肠袋形。 
　　· 疑有肠套叠：钡灌肠摄片。 （“杯口征”）
　　· CT：排除肿瘤。
　　
　　（4） 实验室检查：
　　· 单纯性肠梗阻：早期（-）。病情发展、加重，有血液浓缩。
　　· 绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便做潜血试验（+）。
　　2.诊断：临床表现+X线。
　　

　　（四）各种类型肠梗阻的特点
　　1.单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别

　　【补充】七版外科学关于绞窄性肠梗阻的表述
　　下列情况，考虑绞窄性肠梗阻可能：
　　1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。
　　2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。
　　3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）。
　　4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。
　　5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。
　　6.积极非手术治疗无效。
　　7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。
　　怎么记？——原创记忆口诀（）
　　腹痛剧烈持续疼，
　　呕吐出现早重频，
　　腹胀偏偏不对称，
　　大便呕吐为血性。
　　早期休克治无效，
　　腹膜刺激体温升。
　　孤立肠袢片中见，
　　腹腔积液现了身。
　　2.机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别

　　3.高位与低位肠梗阻的鉴别

　　（五）治疗——原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。
　　1.基本处理（无论是否手术，都需要）：
　　（1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。
　　（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需输血浆或全血、补钾、碱性溶液。
　　（3）防治感染：应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。
　　（4）对症。
　　2.解除梗阻

　　【重要考点】肠绞窄的判断
　　① 肠壁已呈黑色并塌陷；
　　② 肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；
　　③ 相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。
　　

Dukes A

O
1
2 

局限于黏膜内
达黏膜下层
累及肌层，但未穿透浆膜 

Dukes B 

穿透肠壁，无淋巴结转移 

Dukes C 

1 2 

穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结
穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 

Dukes D 

远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 

Dukes A 

O 
1 
2 

局限于黏膜内

达黏膜下层
累及肌层，但未穿透浆膜 

Dukes B 

穿透肠壁，无淋巴结转移 

Dukes C 

1
2 

穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结
穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结 

Dukes D 

远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除 

原位癌 

黏膜下层或黏膜肌层 

固有肌层 

浆膜下 

穿透浆膜层 

1～3个 

≥4 

有 

Tis 

T1 

T2 

T3 

T4 

N1 

N2 

M1 

右半结肠

吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容物主要为液体或半流体。

肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄。

全身症状、贫血、腹部肿块。

左半结肠

分泌黏液润滑肠黏膜，肠内容物多为成形大便。

浸润型——低位肠梗阻。

肠梗阻、便秘、腹泻、便血。

①粪便潜血试验 

普查筛检或早期诊断的线索； 

②X线气钡灌肠对比造影 

可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等，显示癌肿部位和范围； 

③血清癌胚抗原（CEA） 

手术效果的判断及术后复发的监测（60%高于正常）——而非诊断 

④超声、CT、MRI 

有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况； 

⑤纤维结肠镜 

确诊，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前肿瘤分期。 

溃疡性

人体过敏反应强，以炎症渗出性为主，当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡。

溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。

溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎——较少发生肠出血。
病变肠段与周围组织紧密粘连——不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。
病变修复，纤维组织增生和瘢痕形成——肠管变形和狭窄。

增生型

机体免疫状况良好，感染较轻，表现为肉芽组织增生和纤维化。

多局限在盲肠，可累及升结肠近段或回肠末段。大量结核肉芽肿和纤维组织增生。

局部肠壁增厚、僵硬；可见瘤样肿块突入肠腔——肠腔变窄，肠梗阻。

混合型

兼有两种。

克罗恩（Crohn）病

无肠外结核证据；
有缓解与复发倾向，病程一般更长；
X线：病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，且呈节段性分布；
更易并发瘘管或肛门直肠周围病变；
抗结核药物治疗：无效；
剖腹探查：无结核证据，病理特点为非干酪肉芽肿形成，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。
　

阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿

相应感染病史；
常见脓血便。粪便常规或孵化检查发现有关病原体；
相应特效治疗有效；
结肠镜检查有助鉴别。

右侧结肠癌

发病年龄较大，常在40岁以上；
临床表现：无发热、盗汗等结核毒血症表现；
X线检查：钡剂充盈缺损，病变局限在结肠；
结肠镜检查及活检：可确诊。

B.带蒂的息肉

内镜下：摘除或套圈电灼切除。

C.直肠上段腺瘤及早期直肠癌

肛门镜下显微手术，局部切除。

D.直肠下段息肉

扩肛后拖出，经肛门切除。