神经精神系统第三单元脊髓病变讲义

第一节　脊髓压迫症

脊髓压迫症是由于椎管内的占位病变压迫脊髓的一大组病症，病变呈进行性发展，最后导致程度不同的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。
　　一、常见病因
　　1.脊柱病变 最常见的是外伤和结核病变,其次为椎间盘突出和肿瘤。
　　2.硬脊膜病变 脊膜瘤、硬脊膜血管畸形、脓肿、血肿、脑脊膜癌病等。
　　3.脊髓和神经根病变 最常见的是肿瘤，其次为脊髓内血管畸形、脊髓空洞症等。

　　二、临床表现
　　急性者表现为脊髓横贯性损害，常伴有脊髓休克。慢性者症状是进行性的。通常可分为刺激期、脊髓部分受压期和脊髓瘫痪期。
　　1.刺激期 根性痛，当咳嗽、用力时加重。 疼痛的区域固定，部分患者可出现“夜间疼痛”或“平卧痛”，此为椎管内病变尤其是肿瘤特征性表现之一。
　　2.脊髓部分受压期 典型体征为脊髓半切综合征表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性瘫痪及触觉深感觉的减退，对侧病变平面2～3个节段以下的痛温觉丧失。腰髓以下一侧病变不引起这一综合征。
　　3.脊髓瘫痪期 横贯性损害（截瘫）。在病变平面以下深浅感觉丧失，肢体完全瘫痪，自主神经功能障碍如括约肌功能障碍，并可出现皮肤营养不良征象。

　　三、诊断与鉴别诊断
　　根据病史、根痛、感觉平面、肢体瘫痪的类型、反射改变、脊椎X线平片、脊柱脊髓CT或 MRI及椎管造影所见，脊髓压迫症的诊断并不困难。
　　1.判断是否脊髓压迫症 隐袭起病、根痛、半切、横贯。
　　2.定位诊断
　　（1）纵向定位：根痛部位、 感觉平面、肌肉萎缩、反射改变、棘突压痛、叩击痛等体征推断病变的节段。但为了准确定位，手术前需经过各种辅助检查加以证实。
　　（2）横向定位：根据临床表现确定病变在横断面上系位于髓内、髓外硬膜内或硬膜外。 

　　续表

第二节　急性脊髓炎

急性脊髓炎是一个临床综合征，如感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎（急性多发性硬化）等。
　　本节指的急性脊髓炎是指脊髓的急性非特异性感染和变态反应性炎症，引起脊髓横贯性损害，导致双下肢或四肢运动、感觉和自主神经功能障碍。

　　一、病因
　　可能为病毒感染后诱发的自身免疫性疾病。

　　二、临床表现 （无发热症状）
　　多发生在青壮年，无性别差异。病前常有上呼吸道感染前驱症状，受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。起病较急，患者常先有背部疼痛、腹痛或胸部束带感，于数小时或数日发展到脊髓横贯性损害。
　　1.运动障碍 因脊髓受损部位以上胸段（胸3～5）多见，因此常出现双下肢瘫痪，但少数患者病变累及颈髓，则出现四肢瘫痪。急性期患者出现瘫痪肢体肌张力低，腿反射消失，病理反射引不出，尿潴留，此为脊髓休克。一般休克期为2～4周。如无重要并发症，3～4周后进入恢复期， 脊髓休克现象逐渐消失，但出现肢体痉挛性瘫痪。
　　2.感觉障碍 表现为受累平面以下的传导束型感觉障碍，各种感觉均减退或消失,以痛温觉消失尤为明显。感觉消失区上缘可有一感觉过敏带。
　　3.自主神经功能障碍 急性期常出现尿潴留或充盈性尿失禁，肛门括约肌松弛而大便失禁。此外，损害平面以下无汗或少汗,皮肤营养障碍包括皮肤水肿或干燥脱屑、指甲松脆等。
　　4.脑脊液检查 脑脊液压力不高，白细胞可正常或轻度增高［（20～200） × 106/L],以淋巴细胞为主。蛋白含量可轻度增高（0.5～1.2g/L）,糖和氯化物含量正常。
　　5.脊柱X线平片正常。脊髓MRI可无异常。少数MRI显示病变部脊髓增粗。病变节段髓内多发片状或较弥散的T2高信号，强度不均。

　　三、诊断与鉴别诊断
　　根据急性起病，病前有感染或疫苗接种史及迅速出现脊髓横贯性损害，结合脑脊液检查，易于作出诊断。但需与下列疾病鉴别。
　　1.急性硬膜外脓肿 有化脓性感染灶，发热症状，脊柱及椎旁疼痛，压痛、红肿。CT扫描和MRI可帮助诊断。　
　　2.脊髓出血 起病突然，伴有剧烈背痛，迅速出现肢体瘫痪和括约肌功能障碍。脑脊液多含血。脊髓CT扫描显示出血部位有高密度影。
　　3.脊髓转移性肿瘤 根痛明显，影像学检查有助诊断。

　　四、治疗
　　1.急性期 药物治疗以糖皮质激素为主，随着病情逐渐好转而逐渐减量。为预防感染可选用适当的抗生素。排尿障碍行无菌导尿。为防止褥疮和坠积性肺炎的发生，需定时翻身，2～3小时一次，并保持皮肤干燥清洁,经常按摩皮肤及活动肢体以促进血液循环。如已发生压疮，要积极治疗。
　　2.恢复期 加强肢体锻炼，促进肌力恢复，尤其应注意纠正足下垂，防止肢体痉挛及关节挛缩。