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其他第四单元外科感染讲义

发布时间:2023-02-25 文章标签:外科感染 【人气:307】 临医网学员论坛欢迎灌水
其他第四单元外科感染讲义及考试重点!

第一节 概论

(一)感染发生的原因
  1.病菌的致病因素 各种感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。所谓毒力是指病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。
  (1)病菌有黏附因子
  (2)侵入组织病菌的数量和增殖速率
  (3)致病菌的作用
  2.人体抗感染免疫
  3.人体易感染的因素
  (1)局部情况
  (2)全身性抗感染能力降低
  (3)条件性感染
  (二)病理
  1.非特异性感染
  2.特异性感染 除结核病外已少见。
  (1)结核病的致病因素是结核杆菌菌体的磷脂、糖脂、结核菌素等引起局部组织比较独特的浸润性结节、肉芽肿、干酪样坏死等。
  (2)破伤风和气性坏疽
  (3)真菌感染:一般发生在患者的抵抗力低下时,常为二重感染。
  3.器官功能障碍

第二节 浅部组织与手的急性化脓性感染

(一)疖
  1.病因 疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,病菌以金黄葡萄球菌为主,偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。
  2.临床表现 初起时,局部皮肤有红、肿、痛的小硬结,范围仅2cm左右。数日后结节中央组织坏死、软化,肿痛范围扩大,触之稍有波动,中心处出现黄白色的脓栓;继而脓栓脱落、破溃流脓。 面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重,病情加剧或被挤碰时,病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦,引起化脓性海绵状静脉窦炎。出现颜面部进行性肿胀,可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等。
  不同部位同时发生几处疖,或者在一段时间内反复发生疖,称为疖病。
  3.处理
  (1)早期促使炎症消退:红肿阶段可选用热敷、红外线等理疗措施。
  (2)局部化脓时及早排脓:疖顶见脓点或有波动感时用针头、刀尖将脓栓剔出,禁忌挤压。出脓后敷以呋喃西林湿纱条等。
  (3)抗菌治疗:若有发热、头痛、全身不适等全身症状,面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时,可选用青霉素等抗菌药治疗。
  (二)痈
  1.病因 痈指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄葡萄球菌为主。感染常从毛囊底部开始,沿阻力较小的皮下组织蔓延,再沿深筋膜向外周扩展,上传人毛囊群而形成多个脓头的痈。
  2.临床表现 初起为小片皮肤硬肿、色暗红,其中可有数个凸出点或脓点,开始时疼痛较轻,但有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。随后皮肤肿胀范围增大,周围呈现浸润性水肿,引流区域淋巴结肿大,局部疼痛加剧,全身症状加重。随着病变部位脓点增大、增多,中心处可破溃出脓、坏死脱落,使疮口呈蜂窝状。其问皮肤可因组织坏死呈紫褐色,但肉芽增生比较少见,很难自行愈合。病变扩大加重时可出现严重的全身性症状。唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎,危险性更大。
  3.治疗 及时使用抗菌药物,可先选用青霉素,以后根据细菌培养和药物敏感试验结果选药,或者使用一周后更换品种。
  局部处理:初期仅有红肿时,可用50%硫酸镁湿敷,鱼石脂软膏、金黄散等敷贴。争取病变范围缩小。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时为改善引流,需要及时切开引流、在静脉麻醉下做“+”或“++”形切口切开引流,切口线应超出病变边缘皮肤。切开深度应达深筋膜。唇痈不易切开。
  (三)皮下急性蜂窝织炎
  1.病因 致病菌多为溶血性链球菌、金黄葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。由于受侵组织质地较疏松,病菌释放毒性强的溶血素、链激酶、透明质酸酶等,可使病变扩展较快。
  2.临床表现 一般性皮下蜂窝织炎,患者可先有皮肤损伤,或手、足等处的化脓性感染。
  继之患处肿胀疼痛,表皮发红、指压后可稍褪色,红肿边缘界限不清楚。邻近病变部位的淋巴结常有肿痛。病变加重时,皮肤部分变成褐色,可起水疱,或破溃出脓。患者常有畏寒、发热和全身不适;严重时患者体温增高明显或过低,甚至有意识改变等表现。血常规检查白细胞计数增多。
  根据病史、体征,诊断多不困难。
  3.处理 发病后一般先用青霉素等抗生素治疗,疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏报告调整用药。
  局部处理:早期一般性蜂窝织炎,可药膏敷贴等,若病变进展,形成脓肿应切开引流;口底及颌下急性蜂窝织炎应及早切开减压,以防喉头水肿、压迫气管;其他各型皮下蜂窝织炎。
  (四)丹毒
  1.病因 丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染,为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢。
  2.临床表现 起病急,开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢,表现为片状皮肤红疹、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。局部有烧灼样疼痛。
  3.处理 卧床休息,抬高患肢。局部可以50%硫酸镁液湿热敷。全身应用抗菌药物,如青霉素静脉滴注等。
  (五)脓性指头炎
  脓性指头炎是手指末节掌面的皮下化脓性感染,致病菌多为金黄葡萄球菌。
  1.临床表现 甲沟炎加重或是指尖、手指末节皮肤受伤后均可引起末节手指的皮下化脓感染,即成指头炎。初起阶段,指头有针刺样痛,轻度肿胀。继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛,并有畏寒发热、全身不适、白细胞计数增高等。感染更加重时,神经末梢因受压和营养障碍而麻痹,指头疼痛反而减轻;皮色由红转白,反映局部组织趋于坏死;因末节指骨常发生骨髓炎,手指皮肤破溃溢脓后,因指骨坏死或骨髓炎致创口愈合迟缓。
  2.治疗 指头炎初发时,应悬吊前臂平置患手,避免下垂以减轻疼痛,给予青霉素等抗菌药物。若患指剧烈疼痛、肿胀明显、伴有全身症状,应当及时切开引流,以免感染浸入指骨。选用末节指侧面做纵切口,切口远侧不超过甲沟的1/2,将皮下纤维素分离切断,剪去突出的脂肪使脓液引流通畅;脓腔较大则宜做对口引流,放置橡皮片。

第三节 全身性外科感染

(一)不同细菌的脓液特点
  绿脓杆菌:淡绿色,甜腥臭味;
  大肠杆菌:无臭味;
  金葡菌:稠厚,黄色;
  溶血性链球菌:稀薄,量大,淡红色。
  (二)细菌毒素
  内毒素:细菌死后被破坏后释放出来,主要是细胞壁成分,引起发热、凝血等反应
  外毒素:活菌分泌出来的,如破伤风的痉挛毒素。
  (三)败血症
  G+细菌:阳光下晒着,所以很少寒战
  G-细菌:阴冷,常以寒战起病
  (四)概念
  毒血症:细菌毒素由局部感染病灶入血;
  败血症:细菌由局部感染病灶入血;
  脓毒血症:化脓性细菌由局部感染病灶入血,在其它部位产生新的化脓性病灶。

第四节 特殊性细菌感染

(一)破伤风
  1.病因 破伤风的病原菌是破伤风杆菌,为专性厌氧菌,革兰染色阳性。发病必须具有缺氧环境。在缺氧环境中,破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体,迅速繁殖并产生大量外毒素,主要是痉挛毒素,引致患者一系列临床症状和体征。痉挛毒素吸收致使随意肌紧张与痉挛。破伤风杆菌不入血,引起毒血症,不引起败血症。
  2.临床表现 典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上;阵发性强烈痉挛,通常最先受影响的肌群是咀嚼肌,随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹,四肢肌,最后为膈肌。相应出现的征象为:张口困难(牙关紧闭)、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰;当背、腹肌同时收缩,因背部肌群较为有力,躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态,形成“角弓反张”或“侧弓反张”;膈肌受影响后,发作时面唇青紫,通气困难,可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激,如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一,发作频繁者,常示病情严重。每次发作时间由数秒至数分钟不等:强烈的肌痉挛,可使肌断裂,甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛,可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
  3.诊断 诊断主要根据外伤史和临床表现。
  4.预防 破伤风是可以预防的疾患。创伤后早期彻底清创,改善局部循环,是预防破伤风发生的关键;此外,还可通过人工免疫,产生较稳定的免疫力。人工免疫有自动和被动两种方法。自动免疫法目前尚难推广,临床常用被动免疫。
  被动免疫法 对伤前未接受自动免疫的伤员,尽早皮下注射破伤风抗毒素(TAT)1500~3000U。因为破伤风的发病有一潜伏期,尽早注射有预防作用,但其作用短暂,有效期为10日左右,因此,对深部创伤,潜在厌氧菌感染可能的患者,可在1周后追加注射一次量。
  5.治疗
  (1)伤口处理: 
  (2)抗毒素的应用:目的是中和游离的毒素,只在早期有效。一般用量TATl万~6万U、稀释于5%葡萄糖溶液中,缓慢静脉滴人。用药前应做皮内过敏试验。连续应用或加大剂量并无意义,且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效,剂量为3000~6000U,一般只用一次。
  (3)防治痉挛:①患者入院后,应住隔离病室,避免光、声等刺激;②避免骚扰患者;③据情可交替使用镇静、解痉药物
  (4)注意防治并发症
  (二)气性坏疽
  1.病因 气性坏疽是厌氧菌感染的一种,即梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。已知的梭状芽胞杆菌有多种,引起本病主要的有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等,同时作用所致。
  2.临床表现 特点是病情急剧恶化,烦躁不安,恐惧或欣快感;皮肤、口唇变白,大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。伤肢沉重或疼痛,持续加重,有如胀裂,程度常超过创伤伤口所能引起者,止痛剂不能奏效;局部严重肿胀与创伤所能引起的程度不成比例,并迅速向上下蔓延,每小时都可见到加重。皮下如有积气,可触及捻发音。由于局部张力,皮肤受压而发白,浅部静脉回流发生障碍,故皮肤表面可出现如大理石样斑纹。因组织分解、液化、腐败和大量产气(硫化氢等),伤口可有恶臭。
  3.诊断 早期诊断的重要依据是局部表现。伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气,有助于确诊。
  4.预防 预防的关键是尽早彻底清创
  5.治疗
  (1)急症清创: 
  (2)应用抗生素:对这类感染,首选青霉素,常见产气荚膜梭菌中对青霉素大多敏感,但剂量需大,每天应在1000万U以上。大环内酯类(如琥乙红霉素、麦迪霉素等)和硝咪唑类(如甲硝唑、替硝唑)也有一定疗效。氨基糖苷类抗生素(如卡那霉素、庆大霉素等)对此类细菌已证实无效。
  (3)高压氧治疗:提高组织间的含氧量,造成不适合细菌生长繁殖的环境,可提高治愈率,减轻伤残率。
  (4)全身支持疗法:包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等不可或缺。
  习题:危险三角区的疖发生在  
  A.背部  B.胸部  C.臀部  D.颈部  E.面部 

  『正确答案』E

  习题:一般不需全身应用抗生素的感染是
  A.疖   B.痈   C.丹毒  D.化脓性腱鞘炎  E.气性坏蛆

  『正确答案』A

  习题:男,70岁,上唇一个毛囊尖处出现红肿、疼痛的结节,中央部有灰黄色小脓栓形成,错误的处置是
  A.休息
  B.外敷鱼石脂膏
  C.挤出脓栓,以利引流
  D.应用抗生素
  E.湿热敷

  『正确答案』C

  习题:痈的急性化脓性感染分布在 
  A.单个毛囊及其所属皮脂腺
  B.临近多个毛囊及其所属皮脂腺
  C.全身广泛的皮肤毛囊及其所属皮脂腺
  D.皮肤网状淋巴管
  E.肌间隙蜂窝组织

  『正确答案』B

  习题:关于痈的治疗正确的是
  A.初期只有红肿时 ,热敷治疗 
  B.当表面呈紫黑色流脓破溃时,不必切开
  C.切开引流时,做十字形切口 
  D.切口应达到病变部位的皮肤 
  E.切口应达深筋膜深面

  『正确答案』C

  习题:女,18岁。上唇红肿疼痛5天,加重伴寒战高热头痛2天。检查:表情淡漠,体温39.5℃,脉搏120次/分,上唇隆起呈紫红色,中心组织坏死塌陷,有多个脓栓,鼻部眼部及其周围广泛肿胀,发硬触痛。化验WBC25×109/L,N90%。
  本例应考虑的诊断
  A.唇部蜂窝组织炎
  B.唇痈
  C.唇静脉瘤继发感染
  D.唇痈并发化脓性海绵状静脉窦炎
  E.唇部脓肿

  『正确答案』D

  治疗错误的是
  A.补液,少量多次输血
  B.限制张口,少言语
  C.早期联合应用抗生素
  D.过氧化氢局部湿敷 
  E.切开引流

  『正确答案』E

  习题:伴发热,查体:右小腿皮肤片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边缘清楚,隆起,皮温增高。最可能的诊断是
  A.疖
  B.痈
  C.急性蜂窝织炎
  D.丹毒
  E.急性淋巴结炎

  『正确答案』D

  习题:
  A.大肠杆菌
  B.拟杆菌
  C.绿脓杆菌
  D.溶血性链球菌
  E.金黄色葡萄球菌
  痈的致病菌是
  丹毒的致病菌是
  脓液恶臭,普通细菌培养阴性

  『正确答案』E、D、B

  丹毒治疗不正确的
  A.卧床休息 
  B.抬高患肢 
  C.20%硫酸镁湿敷 
  D.青敷膏外敷
  E.全身应用青霉素

  『正确答案』C

  女性,45岁。被鱼刺扎伤右手食指尖2天,右手食指针刺样痛半天就诊。查体:136.8℃,右手食指末节轻度肿胀、压痛,但张力不高,皮肤不红
  该病的诊断是
  A.甲沟炎
  B.指头炎
  C.指骨髓炎
  D.腱鞘炎
  E.滑囊炎

  『正确答案』B

  ★下列处理错误的是
  A.抗生素控制感染
  B.保持右手下垂,以利于血液循环
  C.鱼石脂软膏外敷右手食指
  D.金黄散糊剂敷贴右手食指
  E.右手食指理疗

  『正确答案』B

  病人右手食指肿胀加重,伴有剧烈搏动性跳痛,此时作切开引流,正确的操作是
  A.右手食指末端做鱼口形切口
  B.末节指侧面纵切口,远侧应超过甲沟的1/2
  C.右手两侧面纵切口,远侧应超过指节横纹
  D.脓腔较大时,宜做对口引流
  E.突出切口的脂肪不应剪去,以防损伤血管、神经

  『正确答案』D

  A.金黄色葡萄球菌
  B.溶血性链球菌
  C.大肠杆菌
  D.绿脓杆菌
  E.变形杆菌
  脓液稠厚,有恶臭或粪臭
  脓液稠厚、黄色、不臭
  常伴有转移性脓肿
  大面积烧伤创面感染最常见的细菌
  虽易引起败血症,但一般不发生转移性脓肿

  『正确答案』E、A、A、D、B

  男,30岁,重症感染病人,每天上午10点出现寒战、高热,已连续五天。疑有败血症,应做血培养。最佳抽血时间应在
  A.出现寒战时
  B.预计发生寒战及发热前
  C.寒战后体温升至最高时
  D.体温正常后1小时
  E.体温正常后半小时

  『正确答案』B

  不能引起败血症的细菌不能引起败血症的细菌是
  A.葡萄球菌
  B.链球菌
  C.大肠杆菌
  D.破伤风杆菌
  E.绿脓杆菌

  『正确答案』D

  破伤风的综合治疗措施,不正确的是:
  A.连续应用破伤风抗毒素 
  B.避免声光刺激 
  C.保持呼吸道通畅 
  D.防止交叉感染 
  E.应用镇静药物

  『正确答案』A

  破伤风是
  A.败血症
  B.菌血症
  C.毒血症
  D.脓血症 脓毒血症

  『正确答案』C

  诱发破伤风肌肉痉挛诱发破伤风全身肌肉痉挛不常见的因素是
  A.光线
  B.温度
  C.声音
  D.震动
  E.碰触

  『正确答案』B

  破伤风最先受累的肌群是
  A.咀嚼肌
  B.表情肌
  C.颈肌
  D.背腹、四肢肌
  E.膈肌

  『正确答案』A

  男性8岁,右足底被铁锈钉刺伤12天男,10岁,右足底被铁锈钉刺伤10天,突然出现张口困难,继之出现苦笑面容,角弓反张,声响及触碰病人可诱发上述症状,病人神志清楚,不发热。
  该病致病菌属于
  A.革兰染色阴性大肠杆菌
  B.革兰染色阴性厌氧拟杆菌
  C.革兰染色阴性变形杆菌
  D.革兰染色阳性梭形芽孢杆菌
  E.革兰染色阳性厌氧芽孢杆菌
  该病属于
  A.毒血症
  B.菌血症
  C.败血症
  D.脓血症
  E.脓毒血症
  对机体威胁最大的是
  A.肌肉断裂
  B.骨折
  C.尿潴留
  D.持续的呼吸肌痉挛
  E.营养障碍

  『正确答案』E、A、D

  不能引起特异性感染的是
  A.破伤风杆菌
  B.结核杆菌
  C.β-溶血性链球菌
  D.真菌
  E.梭状芽胞杆菌

  『正确答案』C

  男,45岁。右脚心被铁定刺伤24小时,伤处红肿,剧痛,周围边界不清,创口中心皮肤坏死。最可能感染的致病菌是
  A.梭状芽孢杆菌
  B.表皮葡萄球菌
  C.铜绿假单胞菌
  D.金黄色葡萄球菌
  E.β-溶血性链球菌

  『正确答案』A

  气性坏疽的治疗不正确的是
  A.一经诊断,应急诊清创
  B.伤口痈3%的过氧化氢或1:1000高锰酸钾冲洗
  C.首选氨基糖苷类抗生素
  D.高压氧治疗
  E.营养支持治疗

  『正确答案』C

  男性,45岁,36小时前施工时右下肢被石板砸伤,x光摄片,未见骨折,行清创缝合。现突然出现烦躁不安,伴恐惧感,大汗淋漓,自述右下肢伤处疼痛加重,胀裂感。体温38.5℃,脉搏128次/分,血压146/92mmHg,右小腿肿胀明显,大量浆液血性渗出物自切口渗出,皮肤表面呈大理石样花纹,渗出物有恶臭味。
  本病可诊断为
  A.芽胞菌性蜂窝织炎 
  B.厌氧性链球菌性蜂窝织炎 
  C.大肠杆菌性蜂窝织炎 
  D.梭状芽胞杆菌感染 
  E.变形杆菌感染 
  治疗上不恰当的是
  A.右下肢广泛、多处切开 
  B.800万U青霉素静脉注射 
  C.输200ml同型新鲜血 
  D.右下肢截肢 
  E.高压氧疗法 
  出现本病的可能原因为
  A.清创不彻底 
  B.病人有复合创伤 
  C.未注射TAT 
  D.病人低蛋白血症 
  E.切口包扎过紧
  下述各项控制梭状芽孢杆菌生长繁殖的方法中错误的是
  A.用氧化剂冲洗创口
  B.用止血带防止感染扩散
  C.用3个大气压的纯氧治疗
  D.投给大剂量的青霉素
  E.可使用四环素

  『正确答案』D、B、E、B


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