您所在的位置:临医网 > 实践技能 > 病例分析 > 正文

临床执业医师实践技能考试病例分析呼吸系统之支气管哮喘

发布时间:2023-02-25 文章标签:哮喘 【人气:61】 临医网学员论坛欢迎灌水
临床执业医师实践技能考试病例分析呼吸系统之支气管哮喘,欢迎学习!

概念
  哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病,由多种细胞和细胞组分参与(如嗜酸性粒细胞,肥大细胞,T淋巴细胞,气道上皮细胞等)。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限,表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。

  临床表现
  典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息,大多数有季节性,日轻夜重(下半夜和凌晨多发),常与吸入外源性变应原有关;急性发作时,两肺闻及弥漫性哮鸣音,以呼气期为主;可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解,缓解期病人可无任何哮喘症状。
  非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。(后者称为咳嗽变异性哮喘)
  运动诱发的哮喘可以通过运动前热身,运动后缓慢停止来预防。

  实验室和辅助检查
  (1)血常规:可有嗜酸性粒细胞增高。(如并发感染可有白细胞增高,中性粒为主)
  (2)痰液检查:涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞,也可见尖棱结晶,粘液栓和透明的哮喘珠。
  (3)呼吸功能检查:(哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降)FEV1、FEV1%、PEF(峰值呼气流速)均减少。
  (4)实验室检查:血清IgE有助于诊断。
  (5)胸部X线检查:发作时两肺透亮度增加,呈过度通气状态;缓解期多无明显异常。
  (6)动脉血气分析:轻度哮喘发作,PO2和PCO2正常或轻度下降;中度哮喘发作,PO2下降而PCO2正常;重度哮喘发作,PO2明显下降而PCO2超过正常,出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。

  诊断依据
  典型哮喘的诊断:具有反复发作性喘息,与季节相关,日轻夜重,多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音,呼气相为主,伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。
  不典型哮喘的诊断:咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点;常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。
  下列肺功能试验至少一项阳性,并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断:
  ①支气管激发试验或运动试验
  主要用于判断气道反应性。
  ②支气管舒张试验
  给予β2受体激动剂吸入后,一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%,且FEV1增加值>200ml。
  ③峰值呼气流速(PEF)
  昼夜波动率≥20%。
  实验性治疗有效亦支持。

  鉴别诊断 
  1.心源性哮喘:常见于急性左心衰竭,多有高血压,冠心病,风心病等基础心脏病史,表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰,双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音,左心扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大,肺淤血征。如一时难以鉴别,可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查,忌用肾上腺素和吗啡,以免发生危险。
  2.COPD:多见于中老年人,常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现,部分患者可合并喘息,并有间断加重,可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。
  3.支气管肺癌:中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣,但症状进行性加重,常无诱因,可有血痰,痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。
  4.嗜酸性粒细胞肺浸润症:致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等,大多有接触史,症状较轻,病人常有发热,胸部X线检查可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片状浸润影,可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。

  进一步检查
  1.肺功能检查
  2.血气分析
  3.皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查

  治疗原则
  1.慢性持续期的治疗:脱离过敏原,根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和(或)吸入皮质激素,对疾病进行连续监测。概念
  哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病,由多种细胞和细胞组分参与(如嗜酸性粒细胞,肥大细胞,T淋巴细胞,气道上皮细胞等)。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限,表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。

  临床表现
  典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息,大多数有季节性,日轻夜重(下半夜和凌晨多发),常与吸入外源性变应原有关;急性发作时,两肺闻及弥漫性哮鸣音,以呼气期为主;可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解,缓解期病人可无任何哮喘症状。
  非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。(后者称为咳嗽变异性哮喘)
  运动诱发的哮喘可以通过运动前热身,运动后缓慢停止来预防。

  实验室和辅助检查
  (1)血常规:可有嗜酸性粒细胞增高。(如并发感染可有白细胞增高,中性粒为主)
  (2)痰液检查:涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞,也可见尖棱结晶,粘液栓和透明的哮喘珠。
  (3)呼吸功能检查:(哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降)FEV1、FEV1%、PEF(峰值呼气流速)均减少。
  (4)实验室检查:血清IgE有助于诊断。
  (5)胸部X线检查:发作时两肺透亮度增加,呈过度通气状态;缓解期多无明显异常。
  (6)动脉血气分析:轻度哮喘发作,PO2和PCO2正常或轻度下降;中度哮喘发作,PO2下降而PCO2正常;重度哮喘发作,PO2明显下降而PCO2超过正常,出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。

  诊断依据
  典型哮喘的诊断:具有反复发作性喘息,与季节相关,日轻夜重,多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音,呼气相为主,伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。
  不典型哮喘的诊断:咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点;常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。
  下列肺功能试验至少一项阳性,并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断:
  ①支气管激发试验或运动试验
  主要用于判断气道反应性。
  ②支气管舒张试验
  给予β2受体激动剂吸入后,一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%,且FEV1增加值>200ml。
  ③峰值呼气流速(PEF)
  昼夜波动率≥20%。
  实验性治疗有效亦支持。

  鉴别诊断 
  1.心源性哮喘:常见于急性左心衰竭,多有高血压,冠心病,风心病等基础心脏病史,表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰,双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音,左心扩大,心率增快,心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大,肺淤血征。如一时难以鉴别,可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查,忌用肾上腺素和吗啡,以免发生危险。
  2.COPD:多见于中老年人,常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现,部分患者可合并喘息,并有间断加重,可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。
  3.支气管肺癌:中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣,但症状进行性加重,常无诱因,可有血痰,痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。
  4.嗜酸性粒细胞肺浸润症:致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等,大多有接触史,症状较轻,病人常有发热,胸部X线检查可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片状浸润影,可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。

  进一步检查
  1.肺功能检查
  2.血气分析
  3.皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查

  治疗原则
  1.慢性持续期的治疗:脱离过敏原,根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和(或)吸入皮质激素,对疾病进行连续监测。

2.JPJ - 副本 (2).jpg

2.急性发作期治疗:氧疗与辅助通气;β受体激动剂;氨茶碱;抗胆碱药;糖皮质激素(中度哮喘可口服,重度哮喘发作时应足量,短程,静脉应用);重度哮喘发作时应注意补液,纠正酸中毒,纠正电解质紊乱,抗生素治疗,及时处理并发症。

  【例题】
  病例摘要:
  男性,35岁。咳嗽、发热2周,喘息5天。
  2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热,以干咳为主,最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善,但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息,夜间明显,自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年,经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。
  查体:T 36.2℃,P 80次/分,R 24次/分,BP 120/80mmHg,意识清楚,口唇无发绀,颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大,HR80次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。
  辅助检查:血常规:WBC 7.6×109/L,N 75%,L 12%,E10%(正常值0.5~5%),Hb 135g/L,PLT234×109/L。胸片未见明显异常。
  分析步骤:
  (一)初步诊断及诊断依据
  初步诊断:支气管哮喘
  上呼吸道感染
  过敏性鼻炎
  诊断依据:
  支气管哮喘
  1.中青年男性,急性病程。
  2.患者咳嗽、喘息,喘息以夜间为著,对刺激性气体或冷空气敏感。2周前咽痛,咳嗽,发热。
  3.既往“过敏性鼻炎”5年。
  4.查体示双肺可闻及哮鸣音。 
  5.血嗜酸性粒细胞明显升高。
  (二)鉴别诊断
  1.急性支气管炎:可有发热、咳嗽,偶可出现喘息。常常由病毒感染引起,病情常常呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重,无明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜酸粒细胞一般不高。
  2.COPD:可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人,常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现,胸片可有肺气肿表现。患者青年男性,无吸烟史,无慢性咳嗽,咳痰病史,考虑可能性小。
  3.急性左心衰竭:可有呼吸困难、喘息,肺部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大,肺淤血等表现。
  4.嗜酸性粒细胞肺浸润症:病人可有发热,喘息,血嗜酸性粒细胞升高,但多有明确接触史,病情较轻,胸片可见多发淡薄斑片影,患者缺乏接触史,胸片亦不符,考虑可能性小,必要时肺活检以进一步除外。
  (三)进一步检查
  1.肺功能(支气管激发试验或舒张试验)。
  2.血气分析。
  3.ECG。
  4.IgE。
  5.过敏原皮试。
  (四)治疗原则
  1.联合使用支气管舒张剂(β2受体激动剂,茶碱,抗胆碱药物)。
  2.吸入糖皮质激素。
  3.抗感染治疗。
  4.病情监测和健康教育。


24年医师必过课程报名

24年医师必过课程识别二维码报名

文章搜索
·精选试题 ·智能练习
·智能阅卷 ·专业解析
扫描二维码下载
中国最优秀执业医师名师都在这里!
刘江老师
在线名师:刘江老师
刘江老师从事医学辅导培训工作多年。讲课风格生动明快...[详细]
临医网考试培训通过率
网校考试通过率
临医网培训过关学员心声
  • 学员:柯佳(湖北)
    第二年考试终于通过了临床执业医师,谢谢网校,后悔第一年没有报网校的课。这次谢谢临医网了

  • 学员:吴云(山西)
    通过了临床执业医师考试,做三个感谢:喜欢的温老师,很喜欢您的课,生动、易懂、重点突出,祝您身体健康!

  • 学员:成金龙(北京)
    我执业药师考了5年,去年在临医网的帮助下,总算把剩下的3门一次通过了,感谢你们!

  • 学员:李方(广西)
    我考了两年临床执业医师都没过,信心倍受打击。听朋友的话,报了临医网的学习班

  • 学员:洪鑫(上海)
    我是一个毕业十多年的中专生,已有七年没在医院上班了,临床执业医师考试终于考过了

  • 学员:赵辉(甘肃)
    我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己!

  • 学员:王珊(湖南)
    2013年不寻常的一年,这一年真的很辛苦,老师们辛苦了,非常感谢您们,我的考试通过了。谢谢各位老师了。

  • 学员:宋艳霞(四川)
    我是学影像的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师考试差了3分,今年继续在网校学习

  • 学员:达平(福建)
    因为我是一名基层工作者,所以临床实践的机会非常少。之前对于心血管疾病的知识一直没有弄明白

  • 学员:黄佳明(四川)
    汤老师的课非常精彩,他把很多知识变成了充满趣味的小笑话、小故事!!

临医网官方微信公众号
版权声明:如果临医网所转载内容不慎侵犯了您的权益,请与我们联系vznz@qq.com,我们将会及时处理。如转载本站内容,请注明出处。
Copyright © 2013- 临医网 (www.lczyys.com) All Rights Reserved  蜀ICP备08001560号
临医网是一家专注临床执业医师考试培训的网站 电 话:028-27371043 手 机:15682385872