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临床执业医师实践技能考试病例分析儿科疾病之小儿肺炎

发布时间:2023-02-23 文章标签:小儿肺炎 【人气:261】 临医网学员论坛欢迎灌水
临床执业医师实践技能考试病例分析儿科疾病之小儿肺炎考点解析及讲义!

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小儿肺炎的病原学检查

(1)细菌培养和涂片 

采取痰液、肺泡灌洗液、胸腔穿刺液或血液等进行细菌培养,可明确病原菌,同时应进行药物敏感试验。亦可做涂片染色镜检,进行初筛试验。 

(2)病毒分离 

应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离,阳性率高,但需时间较长,不能做早期诊断。 

(3)病原特异性抗体检测 

发病早期血清中主要为IgM抗体,但持续时间较短;后期或恢复期抗体产生较多。以IgG为主,持续时间较长。因此,急性期特异性IgM测定有早期诊断价值;急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测4倍以上增高或降低,对诊断有重要意义。 

(4)细菌或病毒核酸检测 

应用杂交或PCR技术,通过检测病原体特异性核酸(RNA或DNA)来发现相关的细菌或病毒,此法灵敏,可进行微量检测。 

(5)其他试验 

鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断。

小儿肺炎的病因病理

1.病因肺炎的病因主要为感染因素和非感染因素。(1)感染因素常见的病原微生物为细菌和病毒。发达国家中小儿肺炎病原以病毒为主,发展中国家则以细菌为主。其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。儿童肺炎支原体感染、婴儿衣原体感染有增多的趋势。此外,临床上小儿肺炎病毒与细菌混合感染者并不少见。

(2)非感染因素常见有吸人性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎等。

2.发病机制病原体常由呼吸道入侵,少数经血行人肺。当炎症蔓延到细支气管和肺泡时,支气管黏膜充血、水肿,管腔变窄,导致通气功能障碍;肺泡壁充血水肿,炎性分泌物增多,导致换气功能障碍。通气不足引起缺氧和C02潴留,导致Pa02降低和PaC02增高;换气功能障碍主要引起缺氧,导致Pa02降低,为代偿缺氧状态。患儿呼吸频率加快,呼吸深度加强,呼吸辅助肌参与活动,出现鼻翼煽动和三凹征,同时心率也加快。

3.病理支气管肺炎的病理变化,以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物,形成点片状炎症灶。若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时,可致管腔部分或完全阻塞,引起肺不张或肺气肿。不同病原所致的肺炎病理变化不同:细菌性肺炎以肺实质受累为主;病毒性肺炎以间质受累为主,亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎,以广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为特点。

小儿肺炎的临床表现

1.症状 起病急,发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。发热热型不定,多为不规则发热,也可表现为弛张热或稽留热,新生儿及体弱儿可表现为不发热;咳嗽较频,早期为刺激性干咳,以后咳嗽有痰,痰色白或黄,新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;气促多发生于发热、咳嗽之后,月龄<2个月,呼吸≥60次/分;月龄2~12个月,呼吸≥50次/分;1~5岁,呼吸≥40次/分。气促加重,可出现呼吸困难,表现为鼻翼煽动、点头呼吸、三凹征等。2.体征 肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙,以后可闻及固定的中、细湿啰音;若病灶融合,出现肺实变体征,则表现语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低,病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。

2.重症肺炎的表现主要有:

(1)循环系统 常见心肌炎和心力衰竭。重症革兰阴性杆菌感染还可发生微循环衰竭。

(2)神经系统 常见烦躁不安、嗜睡,或两者交替出现。继而出现昏迷,惊厥,前囟隆起,呼吸不规则,瞳孔对光反应迟钝或消失及有脑膜刺激征。

(3)消化系统 常见食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。重症肺炎可见中毒性肠麻痹,肠鸣音消失,腹胀严重时致使膈肌上升,压迫胸部,使呼吸困难加重。

3.主要并发症早期正确治疗者并发症很少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。细菌性肺炎最易出现的并发症为脓胸、脓气胸及肺大泡。

小儿肺炎的诊断

诊断根据临床有发热、咳嗽、气促或呼吸困难,肺部有较固定的中、细湿啰音,一般不难诊断。胸片有斑片影,可协助诊断。确诊后,应进一步判断病情的轻重,有无并发症,并作病原学诊断,以指导治疗和评估预后。

小儿肺炎的预防与调护

1.预防

(1)积极锻炼身体,预防急性呼吸道感染。

(2)加强营养,防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。

(3)预防并发症及继发感染。已患肺炎的婴幼儿抵抗力低,在病房中应将不同病原体肺炎患儿分室居住。恢复期及新人院的患儿应尽量分开。医务人员接触木同患儿时,要注意消毒隔离操作。

2.调护

(1)保持室内空气流通,室温以l8oC~20oC为宜,相对湿度60%.

(2)呼吸急促时,应保持气道通畅,随时吸痰。

(3)咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部,伴呕吐时应防止呕吐物吸人气管。

(4)重症肺炎患儿要加强巡视,监测血压、心率等,密切观察病情变化。

【例题】

男孩,7岁。发热6天,咳嗽5天。

患儿6天前无明显诱因开始发热,体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽,到医院就诊,化验血常规WBC 6.0 x 109/L,中性分叶核粒细胞0.66,淋巴细胞0.34,诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热,体温波动在38.5~40℃,咳嗽逐渐加重,有痰,咳嗽时偶伴呕吐,无喘息,无寒战及惊厥。今天再次来诊,拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影,为进一步检查收入院。病后进食差,大小便及睡眠均正常。既往体健,否认药物过敏史。按时预防接种,平素无偏食,家族中无类似发热患者。

查体:T 39.5℃,P 130次/分,R 32次/分,BP 90/60mmHg。急性病容,皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。结膜无苍白,巩膜无黄染,咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率130次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈项软,Kernig征(-),Babinski征(-)。

实验室检查:血常规:Hb 126g/L,RBC 4.0 x 109/L,WBC 9.0 x 109/L,中性粒细胞0.73,淋巴细胞0.27,Plt 305 x 109/L。C反应蛋白(CRP)56mg/L。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上

评分标准(总分22分)

1.初步诊断(4分)

肺炎支原体肺炎(4分)(仅答“社区获得性肺炎”或“肺炎”可得3.5分)。

2.诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)(5分)

①学龄前儿童,急性起病,病程6天(1分);

②主要症状:发热、咳嗽、咳痰(1分);

③肺部体征不明显(0.5分);

④胸部X线片示右肺中叶片状浸润阴影(1分);

⑤化验血WBC总数正常,中性粒细胞比例高,CRP高(1分);

⑥阿莫西林治疗无效(0.5分)。

3.鉴别诊断(4分)

①支气管炎(1分);②病毒性肺炎(1分);③细菌性或真菌性肺炎(1分);④肺结核(1分)。

4.进一步检查(5分)

①血沉检查或痰细菌培养(1分);②肺炎支原体抗体检查(2分);③血生化检查(1分);④必要时行胸部CT或支气管镜检查(1分)。

5.治疗原则(4分)

①病原治疗:首选大环内酯类(1.5分)。

②对症治疗:降温、化痰、雾化(1.5分)。

③一般治疗:合理饮食,注意隔离以防交叉感染(0.5分)。

④并发症治疗:如有肝脏或心脏损害,给予相应治疗(0.5分)。


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