临床执业医师实践技能考试病例分析血液系统之白血病

概述

白血病是由于造血系统中某一系列细胞的异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板数量减少，从而导致贫血、出血、感染和浸润等临床表现的造血系统的恶性肿瘤性疾病。

　　临床表现
　　主要表现如下：
　　（一）正常血细胞减少症状
　　指因白血病细胞增生，抑制了正常的白细胞、红细胞和血小板生长，所引起的感染、贫血和出血等症状。
　　1.感染
　　半数的病人以发热为早期表现。感染最易发生在呼吸道和皮肤，粘膜交界处。呼吸道和肺部感染、扁桃体炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌。
　　　　

2.出血

出血可发生在身体各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿衄、月经过多为多见。

3.贫血

为正常细胞性贫血，贫血往往呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血。

（二）白血病细胞增多症状

　　为异常增生的白血病细胞对器官和组织浸润所致的各种临床表现。
　　1.淋巴结和肝脾肿大：淋巴结一般轻至中度肿大，无触痛和粘连，中等硬度。肝脾肿大常为轻至中度。
　　2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛。
　　3.眼部：粒细胞肉瘤，也叫绿色瘤。
　　　　

4.口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。

牙龈增生
　　5.中枢神经系统：表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直，甚至抽搐、昏迷。
　　6.睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。

　　实验室和辅助检查
　　1.血象：大多数病人白细胞增多，部分病人白细胞正常或减低。原始和（或）幼稚细胞一般占30%-90%。有不同程度的正常细胞性贫血。血小板常减低。约10%表现为骨髓增生低下。
　　2.骨髓象：多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性的原始和幼稚细胞，达20%以上。可有“裂孔现象”。白血病性原始细胞形态常有异常改变。Auer小体较常见于急性粒细胞白血病中，不见于急性淋巴细胞性白血病。
　　　　

Auer 小体
　　3.细胞化学

4.免疫学检查

5.染色体及基因改变：急性早幼粒细胞白血病（即M3型）常有t（15；17）（q22；q21）染色体改变。

诊断
　　诊断根据临床表现、实验室和特殊检查结果。急性白血病FAB分型诊断标准将急性非淋巴细胞白血病分为M1-M7，及M0共8型，急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3共3型。

　　鉴别诊断
　　1.骨髓增生异常综合征（MDS）
　　临床表现主要为贫血，常伴出血，感染。外周血有一系、两系或全血细胞的减少，可有巨大红细胞，巨大血小板，有核红细胞等病态造血表现。其中RAEB型可有骨髓象原始细胞的增多，但＜20%。　　
　　2.类白血病反应
　　严重的感染可出现类白血病反应，白细胞明显增多。但可找到感染病灶，抗感染治疗有效。一般无贫血和血小板减少。骨髓检查无异常增多的原始细胞，碱性磷酸酶活力显著增高。
　　3.传染性单核细胞增多症
　　可有发热，咽喉炎，淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，但本病病程短，可自愈，异形淋巴细胞与原始细胞不同，嗜异性凝集试验阳性，EB病毒抗体阳性。
　　4.再生障碍性贫血
　　主要表现为贫血，出血，感染，但罕有肝、脾、淋巴结肿大，血象表现为全血细胞减少，骨髓象示骨髓增生不良，无明显病态造血。
　　5.特发性血小板减少性紫癜
　　主要表现为皮肤瘀点、瘀斑，但一般不伴感染，血象表现为血小板明显减少，红细胞计数，白细胞计数一般正常。骨髓象表现为巨核细胞数目增多或正常，伴成熟障碍，抗血小板抗体阳性。
　　6.急性粒细胞缺乏症恢复期
　　在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。

　　进一步检查
　　1.血象
　　2.骨髓象
　　3.细胞化学
　　4.免疫学检查
　　5.染色体和基因改变

　　治疗原则
　　（一）化学治疗
　　急淋经典方案：VP方案
　　急性非淋巴细胞白血病常用方案：DA方案；国内亦常用HOAP或HA方案。
　　（二）骨髓移植
　　　　

（三）支持疗法：防止感染，纠正贫血，控制出血，维持营养

　　题例
　　病例摘要：男性，40岁，干部，因10天来发热伴出血倾向来诊。
　　患者于10天前无明显诱因发热，体温38.2℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，咳少许白色粘痰，同时发现刷牙时牙龈出血，曾在当地验血“有异常”（具体不详），自服抗感冒药治疗无效来诊。病后进食少，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。
　　既往体健，无结核病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无类似病史。
　　查体：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。
　　急性热病容，前胸和下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血（+）扁桃体（-）。胸骨轻压痛，心（-），肺叩诊清音，右下肺闻及少许湿啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
　　实验室检查：Hb 95g/L，Ret 0.5%，WBC 3.8×10 9/L，原幼细胞占48%，PLT 30×109/L；尿常规（一）；粪便常规（一）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：急性白血病
　　贫血（轻度）
　　肺部感染
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，急性病程。有发热、咳嗽（肺感染）和出血表现。
　　（2）发热伴出血倾向10天，伴轻度咳嗽，咳痰。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体38.2℃，皮肤散在出血点，咽充血，胸骨轻压痛，右下肺有少许湿啰音。
　　（5）辅助检查Hb 95g/L，WBC 3.8×10 9/L，PLT 30×109/L，原幼细胞占48%。
　　2.鉴别诊断：
　　（1）骨髓增生异常综合征（MDS）：本病可有贫血，出血，感染征象，外周血可表现为全血细胞的减少，但一般缓慢起病，无胸骨压痛，外周血原幼细胞不超过20%，可行骨髓检查进一步鉴别。
　　（2）再生障碍性贫血：急性型可呈急性起病，表现为贫血，出血，感染，但一般无胸骨压痛，外周血无幼稚细胞，可行骨髓检查以鉴别。
　　3.进一步检查
　　（1）骨髓检查
　　（2）细胞化学染色
　　（3）X线胸片
　　（3）腹部B超
　　（4）肝肾功能
　　4.治疗原则
　　（1）支持治疗 抗生素控制感染，纠正贫血，控制出血。
　　（2）化疗 根据细胞类型选择适当的化疗方案。
　　（3）有条件者完全缓解后进行造血干细胞移植。