临床执业医师实践技能考试病例分析泌尿系统之前列腺增生

前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。

一、病理

①移行带(体积占5%)：前列腺增生最容易发生的部位(靠近尿道，容易发生压迫，症状明显);

②中央带(体积占25%)

③外周带(体积占70%)：前列腺癌最常发生的部位(离尿道较远，所以前列腺癌早期没有症状)。

二、临床表现

1、导致前列腺增生因素：(1)年龄;(2)有功能的睾丸;

2、临床表现：

(1)期的症状：尿频，前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。

(2)最主要的临床表现：进行性排尿困难。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。

●注意：进行性排尿困难一定是前列腺增生，饮酒后排尿困难也是前列腺增生。

(3)尿潴留：可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留;膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。

三、诊断

1、直肠指诊：最简单的方法。可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起

2、首选：B超。

3、确诊：也是B超。

四、治疗

1、药物治疗：

(1)非特异性药物：α受体阻滞剂：酚妥拉明、特拉唑嗪;

(2)特异性药物：5α还原酶抑制剂

保列治(首选药物)：在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效。

禁忌症：急性尿储留(急性尿储留必须导尿)

注意：如果题目中提到老年男性饮酒后无法排尿时(提示急性尿储留)，首选导尿，其次选择酚妥拉明，绝对不能选保列治。

2、手术治疗：首选经尿道前列腺电切术(TURP)

适应征：

(1)药物无效的，最大尿流率<15ml/s，残余尿>50ml者;

(2)有急性尿潴留史的;

(3)反复尿路感染合并膀胱结石者;

(4)并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者;

(5)心肺功能可以耐受手术者。

记忆歌诀：

残尿50药无效;

急尿储留手术治;

肾损腹疝脱肛痔;

心肺尚可必手术。

例题：

男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。

患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、年后滴沥，夜尿增多。患者自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病史。

查体:BP 130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。

分析步骤：

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断：良性前列腺增生。

诊断依据：

（1）病史：76岁男性出现进行性排尿困难。

（2）症状：尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。

（3）直肠指诊：前列腺呈结节状，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。

2.鉴别诊断

（1）膀胱颈挛缩

（2）前列腺癌

（3）尿道狭窄

（4）神经源性膀胱功能障碍

3.进一步检查

（1）.B超：可清晰显示前列腺体积大小、内部结构，是否突入膀胱。还可检查双肾、膀胱有无异常及测量残余尿量。

（2）.尿流速检查：可以确定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流动力学检查，可了解有无膀胱逼尿肌功能受损，不稳定和顺应性差等，还可鉴别动力性膀胱功能障碍，如神经源性膀胱。

（3）.前列腺抗原测定：对排除前列腺癌尤其是前列腺有结节或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值小于4ng/ml。

4.治疗方案

（1）药物治疗：a1受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂。

（2）手术治疗

1）经尿道前列腺切除术

2）开放性手术耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。

（3）其他疗法

1）激光治疗

2）经尿道球囊高压扩张术

3）前列腺尿道网支架

4）经尿道热疗，如微波、射频等