临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之急性阑尾炎
急性阑尾炎为外科常见病,也是最多见的急腹症。
病 因
(1)阑尾管腔阻塞:淋巴滤泡增生,管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。
(2)细菌入侵。
临床病理分型
(1)急性单纯性阑尾炎;
(2)急性化脓性阑尾炎,亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎;
(3)坏疽性及穿孔性阑尾炎,属重型阑尾炎;
(4)阑尾周围脓肿。
临床表现
1.症状
(1)转移性右下腹痛。
(2)胃肠道症状:可有厌食、恶心、呕吐,但程度较轻,较少频繁出现。
(3)全身症状:可有乏力、心率增快、体温增高等。
2.体征
(1)右下腹固定性压痛:是阑尾炎最常见和最重要的体征。
(2)腹膜刺激征象:反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。
(3)右下腹肿块:触及右下腹压痛性肿块,固定,边界不清,应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。
(4)可作为辅助诊断的其它体征:①结肠充气试验;②腰大肌试验;③闭孔内肌试验。
辅助检查
1.实验室检查
白细胞计数可升高到10~20×109/L,中性粒细胞比例升高,核左移。
2.影像学检查
立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气,B超可发现肿大的阑尾或脓肿,CT可发现阑尾增粗,周围脂肪垂肿胀,可靠性高于B超。
鉴别诊断
1.消化性溃疡穿孔:常有消化性溃疡病史,突发上腹痛,查体肝浊音界缩小或消失,查体时除右下腹压痛外,上腹仍有疼痛和压痛,腹壁板样强直,立位腹平片可见膈下游离气体。
2.妇科急腹症:异位妊娠破裂出血有停经史,突发下腹痛,常有急性失血症状和腹腔内出血体征,查体有宫颈举痛,附件肿块,阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体,尿HCG阳性,血HCG升高。卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。上述疾病结合B超一般不难鉴别。
3.右侧输尿管结石:多为右下腹绞痛,并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞,结合B超、X线一般不难鉴别。
治疗原则
1.原则上急性阑尾炎一经确诊,应尽早手术切除阑尾。
2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎,发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者,可选用非手术治疗。主要为有效抗生素及补液治疗。
例 题
病侧摘要
男性,33岁,转移性右下腹疼痛8小时。
患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛,伴恶心、呕吐,自服消炎药物后症状无明显缓解,约2小时前腹痛转移至右下腹部,伴发热、腹胀,排便有里急后重感。
既往体健。
查体:T 39℃。P 98次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,尤以右下腹为重。移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。
腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109/L,中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。
分析步骤:
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断:
急性化脓性阑尾炎
局限性腹膜炎
诊断依据:
(1)中年男性,急性病程。
(2)上腹部阵发性隐痛8小时,伴恶心、呕吐,2小时前转移至右下腹部,伴发热、腹胀,排便,里急后重。
(3)既往体健。
(4)查体T 39℃,右下腹部压痛、反跳痛、肌紧张,肠鸣音减弱。
(5)辅助检查腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109/L,中性粒细胞90%。
2.鉴别诊断
(1)消化性溃疡穿孔:本例有突然发生的腹痛,但为隐痛,而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液,未见食物残渣,X线透视未见膈下游离气体。
(2)右侧输尿管结石:多为绞痛,可伴有血尿或尿中有红细胞。
(3)急性胃肠炎:常有腹痛,伴有恶心、呕吐,腹泻,发热,但一般无转移性右下腹痛,无压痛,反跳痛,腹腔穿刺无脓性液体。
(4)肠梗阻:本例初期有阵发性腹痛,透视有气液平面,但患者有排便,肠鸣音减弱,考虑可基本除外。
3.进一步检查
(1)尿、便常规。
(2)腹部B超。
(3)X线平片。
(4)腹部CT。
4.治疗方案
(1)应用抗感染药物,做好术前准备;
(2)手术治疗,行阑尾切除术。
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