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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之肝癌

来源:转载 2018-7-9 10:49:23 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之肝癌讲义!

概述
  原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿,其中肝细胞癌占我国原发性肝癌中的绝大多数。
  病因
  病因尚不完全清楚,目前认为与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等某些化学致癌物质、肥胖、糖尿病和遗传等因素有关。
  病理
  大体类型可分为三型:块状型、结节型和弥漫型。
  组织学分类可分为三类:肝细胞型、胆管细胞型、混合型和特殊类型。
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肝细胞型
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  胆管细胞型
  转移途径:肝内转移;肝外转移,包括血行转移、淋巴转移、直接蔓延和种植转移。
  诊断要点
  一、既往病史:可有乙型肝炎、肝硬化病史。
  二、临床表现
  1.症状
  ①肝区疼痛,多为肝癌的首发症状,表现为持续钝痛或胀痛。当肿瘤破裂时会引起突发性右上腹甚至全腹痛。
  ②转移灶症状 发生肺、骨、胸腔等处转移出现相应症状。
  ③全身和消化道症状:消化道表现如食欲不振、消化不良、恶心呕吐及腹部包块等。全身症状表现如进行性消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质等。
  2.查体
  ①肝肿大:为晚期肝癌的主要体征,最为常见。多在肋缘下触及,呈局限性隆起,质地坚硬。伴或不伴明显压痛。
  ②脾肿大。
  ③黄疸 常为晚期表现。
  ④腹腔积液 常为肝硬化腹腔积液,多为漏出液,呈淡黄色或血性。
  3.伴癌综合征
  低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症。
  4.并发症
  肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。
  三、实验室检查
  肿瘤标记物
  1.甲胎蛋白(AFP):检测AFP诊断肝细胞癌的标准为:①AFP>500μg/L持续4周;②AFP由低浓度逐渐升高不降;③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。
  2.去γ-羧基凝血酶原(DCP):在肝癌低发区,可能是比AFP更好的指标。
  3.α-L-岩藻糖苷酶(AFU)
  4.γ谷氨酰转移酶同功酶Ⅱ(γ-GT2)
  四、影像学检查
  1.超声 最常用而有效的方法,较小的肝癌常呈低回声,较大的肝癌常呈低回声或回声强、弱不等。一般可检出直径2cm以上的肿瘤。
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2.CT 通常表现为周界比较清楚的密度减低区。同时可以了解肝内外肿瘤的范围,门静脉有无侵犯等。CTA(CT血管造影术)敏感性更高,是诊断小肝癌及微小肝癌的有力手段。
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  3.MRI 对显示癌栓有价值,对辨别小肝癌及血管瘤特别有价值。
  4.选择性肝动脉造影 对准备手术切除,肿瘤栓塞治疗前了解肝动脉的解剖结构很有必要。
  5.放射性核素肝显像 包括SPECT、PET等,越来越受到重视。
  6.腹腔镜检查
  7.肝穿刺活检
  8.剖腹探查
  鉴别诊断
  1.继发性肝癌 一般症状较轻,病情发展缓慢,有原发肿瘤病史或可找到原发灶,无慢性肝病、肝硬化的证据,影像学检查显示转移灶之间的肝组织正常,AFP一般阴性,结合病理证据可明确。
  2.肝血管瘤:绝大多数病人无任何症状,无慢性肝炎、肝硬化病史,AFP阴性,结合B超可诊断。必要时可查增强CT、MRI、红细胞标记放射性核素扫描、肝动脉造影等明确。
  3.肝硬化:肝脏体积多缩小,无占位性病变,AFP仅轻度升高。
  4.活动性肝炎 肝病活动时AFP可能短暂升高,但AFP与ALT呈平行或同步关系。
  5.肝脓肿 慢性肝脓肿吸收机化后有时不易鉴别,但多有感染病史,必要时在超生引导下行诊断性穿刺,慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小。
  治疗原则
  1.手术治疗
  手术切除;肝移植;姑息性外科治疗。
  2.放射治疗
  3.化学治疗 只有少数药物对肝癌有明确疗效,以PDD(顺铂)为首选,可行肝动脉栓塞化疗。
  4.生物和免疫治疗
  5.中医治疗
  6.并发症的治疗

病例1
  病例摘要:男性,47岁,工人,因右上腹痛半年,加重伴食欲不振,上腹包块1个月。
  患者半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心、呕吐或其他不适,自服去痛片可缓解,未予注意。1个月来,腹痛加重,服止痛药效果不好,并觉右上腹饱满,似有包块,伴腹胀、食欲不振、恶心,曾做腹部B超示肝脏占位。发病以来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃),大小便正常,体重下降约5kg。
  既往有乙型肝炎病史多年,无结核病史,无烟酒嗜好,无药物过敏史。已婚,家人体健,家族中无类似疾病或遗传性疾病史。
  查体:T 36.8℃,P 79次/分,R 19 次/分,BP 114/70mmHg。发育正常,营养可,合作,皮肤无黄染,未触及浅表肿大淋巴结,巩膜轻度黄染,结膜略苍白,无水肿,口唇苍白无发绀,颈无抵抗,甲状腺不大,气管居中,心肺(-)。腹软,元腹壁静脉曲张,右上腹饱满,轻度压痛,无肌紧张。肝脏肿大,肋下5cm,边缘钝、质韧,有触痛.Murphy征(-),脾未触及,腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第5肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣可闻,8次/分,双锁骨上窝未触及肿大淋巴结、肛门指诊未发现异常。
  辅助检查:Hb 88g/L,WBC 5.5×109/L,ALT 84IU/L,TBil 30.0IU/L,DBil 10.OIU/L,ALP 188 IU/L,GGT 64IU/L,AFP 880ng/ml,CEA 24ng/ml。腹部B超:肝右叶实性占位,直径约8cm,肝内外胆管不扩张。
  分析步骤:
  1.诊断:原发性肝癌
      贫血(中度)
  其诊断依据是:
  (1)中年男性,慢性病程。
  (2)右上腹痛逐渐加重近半年,伴有腹胀、食欲不振、体重下降,近1个月出现上腹部包块。
  (3)既往乙型肝炎病史多年,
  (4)查体巩膜轻度黄染,右上腹饱满,轻度压痛,肝脏肿大,肋下5cm,边缘钝、质韧,有触痛,肝上界叩诊在第5肋间,肝区叩痛。
  (5)Hb 88g/L。肝功能明显异常,ALT 84IU/L,ALP 188 IU/L,GGT 64IU/L。TBil升高,AFP明显升高 达880ng/ml,CEA升高。腹部B超:肝右叶实性占位
  2.鉴别诊断:
  (1)转移性肝癌 一般有原发肿瘤或着找到原发灶,肝内常为多发病灶,多数AFP不升高或仅轻度升高,与患者不符。可完善消化道造影,内镜检查,B超、CT等进一步除外。
  (2)肝血管瘤:绝大多数病人无任何症状,无慢性肝炎、肝硬化病史,AFP阴性,结合B超可诊断。
  (3)肝脓肿 多有感染病史,慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小,必要时在超生引导下行诊断性穿刺。
  3.进一步检查:
  (1)复查B超
  (2)上消化道造影,钡灌肠检查,以除外胃肠道肿瘤肝转移。
  (3)CT(CTA)。
   4.治疗原则
  (1)手术治疗 目前肝癌仍以手术切除治疗为主。
  (2)介入治疗
  (3)肝移植
  病例2
  病例摘要:男性,50岁,右季肋胀痛伴低热3个月。
  患者于3个月前开始感右季肋下胀痛不适,偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳,体重减轻4kg,否认其他病史。
  查体:T 37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 100/60mmHg,慢性病容,自主体位,浅表淋巴结未及肿大,皮肤粘膜无黄染,肩及颈部可见蜘蛛痣,肝肋下5cm,质硬,有结节,B超示肝有占位性病变。
  分析步骤:
  1.诊断:原发性肝癌。
  其诊断依据为:
  (1)中年男性,慢性病程。
  (2)右季肋胀痛伴低热,食欲不佳3个月,体重减轻4kg。
  (3)查体肩及颈部可见蜘蛛痣,肝肋下5cm,质硬,有结节。
  (4)既往否认其他病史。
  (5)辅助检查B超示肝有占位性病变。
  2.鉴别诊断
  (1)肝血管瘤
  (2)继发性肝癌
  (3)肝硬化
  (4)肝脓肿
  3.进一步检查
  (1)肝功能
  (2)AFP、DCP
  (3)复查B超
  (4)CT、CTA。
  4.治疗原则
  (1)外科手术切除。
  (2)肝动脉结扎、栓塞治疗。
  (3)化疗及放射治疗。
  (4)免疫治疗和中医中药治疗。


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    我执业药师考了5年,去年在临医网的帮助下,总算把剩下的3门一次通过了,感谢你们!

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    我考了两年临床执业医师都没过,信心倍受打击。听朋友的话,报了临医网的学习班

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    我是一个毕业十多年的中专生,已有七年没在医院上班了,临床执业医师考试终于考过了

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    我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己!

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    我是学影像的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师考试差了3分,今年继续在网校学习

  • 学员:达平(福建)
    因为我是一名基层工作者,所以临床实践的机会非常少。之前对于心血管疾病的知识一直没有弄明白

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    汤老师的课非常精彩,他把很多知识变成了充满趣味的小笑话、小故事!!

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