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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之消化性溃疡

来源:转载 2018-6-9 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
消化系统之消化性溃疡

一、概述


1.概念:消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡。因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见,故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。


2.病因:


幽门螺杆菌感染;


非甾体抗炎药;


胃酸和胃蛋白酶;


遗传因素;


其他危险因素,如吸烟,胃十二指肠运动异常,应激和心理因素,饮食,病毒感染等。


3.病理:DU多发生在球部,前壁比后壁多见,偶尔溃疡见于球部以下部位,称球后溃疡。GU可发生于胃的任何部位,多数发生于胃角或胃窦小弯,而病变在胃底者罕见。毕氏Ⅱ式胃大部切除术后发生的吻合口溃疡,多发生在吻合口空肠侧。

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消化性溃疡大多是单发,少数在胃或十二指肠中可有2个或2个以上溃疡并存,称为多发性溃疡。胃和十二指肠均有溃疡发生者,称复合溃疡。


  有不同深度,浅者仅超过粘膜肌层,深者则可贯穿肌层,甚至浆膜层。

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二、诊断要点


  (一)症状


  本病的临床表现不一,部分患者可无症状,或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。


疼痛


上腹部疼痛是本病主要症状,但无疼痛者亦不在少数。


1)部位


多位于上腹中部、偏右或偏左。


2)疼痛程度或性质


疼痛一般较轻而能忍受,但偶尔也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。


3)疼痛节律性


DU的疼痛常在两餐之间发生,持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解,即“饥饿痛”。GU的疼痛多在餐后1h内出现,经1~2h后逐渐缓解,即“餐后痛”。DU可发生夜间疼痛。GU夜间疼痛少见。


周期性疼痛是消化性溃疡的又一特征,尤以DU较为突出。上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后,继以较长时间的缓解,以后又复发。溃疡一年四季均可复发,但以秋未至春初较冷的季节更为常见。


2.消化性溃疡除上腹疼痛外,尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状,但这些症状均缺乏特异性。注意患者有无黑便。


(二)体征


消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期,多数患者有上腹部局限性轻压痛,DU压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。部分GU患者的体质较瘦弱。


(三)实验室和辅助检查


1.便常规+潜血


2.幽门螺杆菌检测:C13,C14-尿素呼气试验,快速尿素酶试验,组织学检查等。


3.X线钡餐检查:龛影是溃疡的直接征象。此外,还可发现局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等,这些均为溃疡的间接征象。 


4.内镜检查


内镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影,还可在直视下活检作病理检查。


5.胃液分析:主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。


6.血清胃泌素测定:怀疑有胃泌素瘤,应作此项测定。


并发症


出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症。


1.出血:溃疡出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多所致循环衰竭的临床表现,严重者可发生休克。


2.穿孔:溃疡急性穿孔主要出现急性腹膜炎的表现。(详见急腹症章节)


3.幽门梗阻:80%以上由DU引起,主要表现为上腹部饱胀不适和呕吐。上腹饱胀以餐后为甚,呕吐后可减轻,呕吐物量多,内含发酵宿食。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。清晨空腹时插胃管抽液量>200ml,即提示有胃滞留。


4. 癌变:约1%~2%的GU可发生癌变,DU则否。


三、鉴别诊断


1.萎缩性胃炎:可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状,有时有贫血。可行胃镜鉴别。


2.功能性消化不良:有消化不良症状而无消化性溃疡及其他器质性疾病,胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。此症颇常见,表现为上腹疼痛或不适、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等,其鉴别有赖于内镜或X线检查。


3.胃癌:病程较短,进展快,疼痛无规律性,常有便血或大便潜血(+),正规内科治疗疗效不佳。GU与胃癌很难从症状上作出鉴别,必须依赖钡餐检查和内镜检查,特别是后者可在直视下取组织作病理检查。胃镜下恶性溃疡的形状多不规则,边缘结节隆起,污秽苔,溃疡周围粘膜增厚僵硬,质地脆,有结节、糜烂,易出血。


4.胃泌素瘤 :亦称Zollinger-Ellison综合征,是胰腺非β细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。


肿瘤往往很小(<1cm),生长慢,半数为恶性。胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌,使上消化道经常浸浴于高酸环境,除了在典型部位(胃、十二指肠球部)发生溃疡外,在不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口)也可发生溃疡。这种溃疡易并发出血、穿孔,具有难治性的特点。


四、进一步检查


1.胃镜


2.上消化道造影


3.大便潜血试验


4.胃液分析和血清促胃液素测定


5.幽门螺杆菌检测


五、治疗原则


(一)一般治疗


生活规律,避免过度劳累和精神紧张,规律进餐,避免辛辣、过咸饮食及浓茶,咖啡等,慎用NSAIDs类药物。


(二)药物治疗


1.根除Hp:三联疗法(一种PPI+两种抗生素)、四联疗法(PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素)。


2.抗酸分泌:H2-RAs、PPI。


3.保护胃黏膜:硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。


4.预防溃疡复发。


(三)手术


适用于极少数有并发症内科治疗无效者。


题例


病例摘要:男性,35岁,农民,因间断上腹痛5年、加重l周来诊。


  患者自5年前开始间断出现上腹胀痛,空腹时明显,进食后可自行缓解,有时夜间痛醒,无放射痛,有嗳气和反酸,常因进食不当或生气诱发,每年冬春季节易发病,曾看过中医好转,未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯,腹痛较前重,但部位和规律同前,自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血,饮食好,二便正常,无便血和黑便,体重无明显变化。


  既往体健,无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史,无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。


  查体:T 36.7℃,P 80次/分,R l8次/分,BP l20/80mmHg。


  一般状况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染。心肺(-),腹平软,上腹中有压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,双下肢不肿。


  实验室检查:Hb132g/L,WBC 5.5×109/L,N 70%,L 30%,PLT 250×109/L。


  题解:


  分析步骤:


1.诊断及诊断依据:消化性溃疡(十二指肠溃疡)。


诊断依据是:


  (1)中年男性,慢性病程。


  (2)间断上腹痛5年,再发1周。疼痛具有周期性,节律性,好发于冬春季,空腹痛,夜间痛,进食可缓解。


  (3)既往体健。


  (4)查体上腹中有压痛,无肌紧张和反跳痛。


  (5)辅助检查:血常规正常。


2.鉴别诊断


(1)慢性胃炎:患者间断上腹痛5年,伴反酸,嗳气,应注意本病可能,但本病腹痛无规律,于进食后更明显,与患者不符,可查胃镜以除外。


(2)功能性消化不良:患者慢性腹痛,伴反酸,嗳气,应注意本病可能。但本病疼痛一般无明确规律,可查胃镜以除外。


(3)胃癌:患者慢性腹痛,伴反酸,嗳气,应注意本病可能,但该病一般病程较短,有上腹痛,但无规律,多以上腹饱胀为主要表现,进食后加重,常伴消瘦。可查上消化道造影,胃镜等以除外。


(4)慢性胆囊炎、胆石症:患者慢性上腹痛,应考虑本病可能。但本病腹痛多位于右上腹,并向右背部放射,常伴有发热,Mushy征阳性,与患者不符。可查腹部B超以进一步除外。


3.进一步检查


(1)X线钡餐检查:可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。


(2)胃镜:可直接见到溃疡,并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌(Hp)。


(3)粪便潜血试验:若每日溃疡部位少量出血(>5ml~l0ml),可潜血阳性而无黑便。


(4)腹部B超:可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。


4.治疗原则


(1)一般治疗:包括劳逸结合和注意饮食。


(2)抗溃疡病药物治疗: 


1.根除Hp:三联疗法(一种PPI+两种抗生素)、四联疗法(PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素)。


2.抗酸分泌:H2-RAs、PPI。


3.保护胃黏膜:硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。


4.预防溃疡复发。


5.定期复查,预防并发症。




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