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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之胃癌

来源:转载 2018-6-9 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
消化系统之胃癌

一、早期胃癌的概念


  胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者,不论病灶大小或有无淋巴结转移。
  【补充】几个关于胃癌的概念 
  1.微小胃癌:癌灶直径<5mm。
  2.小胃癌:癌灶直径在<10mm。
  3.一点癌:胃镜黏膜活检组织中查见癌,但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。
  
  二、病理 


  1.肉眼分型 


早期胃癌Ⅰ型(隆起型)癌灶突向胃腔Ⅱ型(浅表型)Ⅱa型(浅表隆起型);


Ⅱb型(浅表平坦型)和Ⅱc型(浅表凹陷型)Ⅲ型(凹陷型)较深的溃疡进展期胃癌:侵入肌层为中期;达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期。


BorrmannⅠ型(结节型)突入胃腔生长的息肉型或结节型BorrmannⅡ型(溃疡限局型)呈溃疡型生长,边界隆起呈围堤状,周围浸润不明显BorrmannⅢ型(溃疡浸润型)中央呈溃疡型生长,并向周围浸润,边界欠清BorrmannⅣ型 (弥漫浸润型)沿胃壁各层弥漫性浸润生长,累及广泛,使整个胃僵硬呈皮革状,又称皮革胃。

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2.组织学分型 
  ·普通型:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③低分化腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒细胞癌。
  ·特殊类型:①腺鳞癌;②鳞状细胞癌;③类癌;④未分化癌。
  3.扩散与转移
  (1)淋巴结转移——主要。
  进展期、早期均可。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移,或经肝圆韧带转移至脐部。 
  (2)直接浸润
  (3)血行转移——晚期。以肝脏转移为多,其他有肺、胰、骨骼等。
  (4)腹膜种植转移: 女性患者可形成卵巢转移瘤,称Krukenberg瘤。
  
  三、临床表现


  (1)早期胃癌 
  ·多数无明显症状,少数有恶心、呕吐或是类似溃疡的上消化道症状。无特异性。
  (2)进展期胃癌 
  ·最常见:疼痛与体重减轻。常有较明确的上消化道症状,如上腹不适、进食后饱胀,随病情进展,上腹疼痛加重,食欲下降、乏力、消瘦,部分有恶心、呕吐。
  特殊表现: 
  A.胸骨后疼痛和进行性吞咽困难——贲门胃底癌;
  B.有幽门梗阻——幽门附近的胃癌;
  C.消化道出血症状(呕血、黑便等)——肿瘤破坏血管;
  D.腹部持续疼痛——肿瘤扩展超出胃壁。
  胃癌扩散的症状和体征: 
  锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。
  
  四、诊断
  共用备选答案题 
  A.X线钡餐
  B.胃镜
  C.腹部B超
  D.螺旋CT
  E.正电子发射成像(PET)
  1.常用
  2.最有效
  3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况
  4.有助于诊断和术前临床分期
  5.判断淋巴结与远处转移病灶情况
  X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。 3项联合应用早期诊断率达98%。 
  
  五、治疗
  1.手术——主导地位。 
  ① 胃癌根治性切除:整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁的胃的全部或部分,按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结,重建消化道。
  ·早期胃癌:D2以下的胃切除术。
  ·进展期胃癌:D2淋巴结廓清的胃切除术。
  ② 姑息性手术:包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。
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胃切除手术方式(2/5) 
  ①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。
  ·适用于年高体弱或大出血、穿孔,病情严重不能耐受根治性手术者。
  ②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。
  ·前两者胃切断线要求:距肿瘤肉眼边缘5cm以上,且应切除3/4~4/5胃组织。
  ·胃近端大部切除及全胃切除:切除食管下端即距离贲门3~4cm。
  ·胃远端大部切除及全胃切除:切除十二指肠第一段即距离幽门3~4cm。
  ·三者均须切除小网膜、大网膜、结肠系膜前叶、胰腺被膜。

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胃切除手术方式(3/5)
  ③胃癌扩大根治术:包括胰体、尾及脾在内。
  ④联合脏器切除:联合肝或横结肠等其他脏器的切除术。
  ⑤微创手术:胃镜下胃黏膜切除和腹腔镜下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。
  2.其他治疗
  ·包括化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药。
  ·胃癌化疗的适应证:
  A.年龄<40岁;
  B.癌灶面积>5cm2;
  C.多发癌灶;
  D.病理类型恶性程度高;
  E.进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发。


例题:

  男性,40岁,上腹部隐痛2月,黑便1周。

  2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心,呕吐及呕血,自服胃药斯达舒胶囊,稍好转。近半月自觉乏力,消瘦,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,大便潜血(+),血Hb90g/L,为进一步诊治收入院。

  既往:无消化道疾病史。

  查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜、口唇苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下深压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。

  辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查肝脾未见肝异常。

  要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

  时间:12分钟

  标准答案:

  请根据以下标准给自自已打分:

  评分要点:(总分20分)

  一、诊断及诊断依据:8分

  (一)诊断

  1.胃癌。(3分)

  2.失血性贫血。(1分)

  (二)诊断依据

  1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)

  2.结膜苍白,剑突下深压痛。(1分)

  3.上消化道造影所见。(1分)

  4. 大便潜血 (+),血Hb90g/L。(1分)

  二、鉴别诊断:5分

  1.消化性溃疡。(2.5分)

  2.胃炎。(2.5分)

  三、进一步检查:4分

  1.胃镜检查,组织病理检查。(2分)

  2.放射线检查:CT、胸部X片。(2分)

  四、治疗原则:3分

  1.胃癌根治术加化疗。(2分)

  2.支持疗法、对症治疗。(1分)



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    第二年考试终于通过了临床执业医师,谢谢网校,后悔第一年没有报网校的课。这次谢谢临医网了

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    通过了临床执业医师考试,做三个感谢:喜欢的温老师,很喜欢您的课,生动、易懂、重点突出,祝您身体健康!

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    我执业药师考了5年,去年在临医网的帮助下,总算把剩下的3门一次通过了,感谢你们!

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    我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己!

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    我是学影像的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师考试差了3分,今年继续在网校学习

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