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运动系统第三单元下肢骨折讲义

发布时间：2023-02-25　文章标签：下肢骨折【人气：402】　临医网学员论坛欢迎灌水

运动系统第三单元下肢骨折讲义及考试重点！

第一节　股骨颈骨折

一、成人股骨头的血供
　　
　　
　　

　　二、分类
　　1.按骨折线部位分类
　　
　　2.按X线表现分类
　　（1）内收骨折：Pauwels角（远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角）>50°。
　　由于骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定性骨折。
　　Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定。
　　
　　（2）外展骨折：Pauwels角<30°。由于骨折面接触多,剪力小,不容易再移位，属于稳定性骨折。
　　但如果处理不当，如过度牵引、外旋、内收，或过早负重，也会移位变为不稳定骨折。
　　
　　【记忆思路】“不怕外展怕内收”。
　　内收——大于50°——不稳定；
　　外展——小于30°——稳定。
　　
　　【 Pauwels角快捷记忆TANG】
　　内打我，不稳定，外小三。
　　
　　3.按移位程度分类（Garden分型）【简单】。
　　（1）不完全骨折：骨的完整性保存，仅出现裂纹。
　　（2）完全骨折但无移位。
　　（3）完全骨折，部分移位，且股骨头与股骨颈有接触。
　　（4）完全移位的骨折。
　　

　　三、临床表现
　　1.中老年人，摔倒受伤史，伤后髋部疼痛，下肢活动受限，多数不能站立和行走。
　　少数伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后髋部逐渐疼痛加重，甚至不能行走，说明受伤时为稳定性骨折，后发展为不稳定性骨折。
　　
　　2.患肢出现外旋畸形，一般45～60°之间。
　　
　　3.患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。
　　4.患肢缩短【难点&重点】
　　（1）Bryant三角：在平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角。
　　◆ 股骨颈骨折时——Bryant三角底边较健侧缩短；
　　
　　（2）Nélaton线：在平卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线，为Nélaton线。
　　◆ 正常：大转子在此线上；
　　◆ 股骨颈骨折时——股骨大转子上移在Nélaton线之上。
　　

　　四、治疗
　　1.非手术疗法——特点：不进一步加重血供的破坏，股骨头缺血坏死发生率较手术疗法低。
　　（1）适应征：
　　A.稳定性骨折：无明显移位的外展型或嵌入型骨折；
　　B.年龄过大、全身状况差者；
　　C.合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。
　　（2）方法：
　　穿防旋鞋，卧床6-8周。
　　3个月后，可逐渐扶双拐下地。
　　
　　2.手术疗法
　　（1）手术指征：
　　①青少年；
　　②65岁以上老人股骨头下型骨折；
　　③有移位的和内收型（不怕外展怕内收）骨折；
　　④陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨性关节炎者。
　　（2）方法：
　　①闭合复位内固定； ②切开复位内固定； ③转子间截骨矫正力线； ④植骨或血管移植，重建或改善血循环； ⑤人工关节置换术。
　　
　　

第二节　股骨干骨折

一、并发症——多见于股骨干下1/3骨折。
　　1.短缩畸形：
　　远折端——向后方移位——腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用；
　　近折端——向前上移位——股前、外、内的肌肉牵拉的合力。
　　2.损伤血管及神经：由于远折端向后移位，可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。
　　

　　二、治疗
　　1.非手术方法——适用于比较稳定的股骨干骨折。
　　（1）儿童：手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。
　　较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。
　　3岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引。
　　（2）成人：胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引8-10周。
　　2.手术疗法
　　（1）手术指征：
　　①非手术治疗失败；②同一肢体或其他部位有多处骨折；
　　③伴有血管神经损伤；④老年人骨折不宜长期卧床者；
　　⑤陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；
　　⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。
　　（2）手术方法：切开复位，钢板螺钉或带锁髓内钉内固定。
　　

第三节　胫骨平台骨折的分型与治疗

【补充】什么是胫骨平台？ ——胫骨上端与股骨下端接触的面。
　　胫骨平台骨折属关节内骨折，后期常遗留骨关节炎或关节不稳。
　　
　　分型与治疗【难不得已，可放弃】

分　型	治　疗
1.单纯胫骨外髁劈裂骨折	A. 无明显移位——下肢石膏托固定4-6周。 B. 明显移位——切开复位内固定。
2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折	切开复位，同时植骨，内固定
3.单纯平台中央塌陷骨折	A.塌陷<1cm——石膏固定4-6周。 B.>1cm或有膝关节不稳定者——手术切开复位，植骨。

分　型	治　疗
4.内侧平台骨折	A. 无移位——石膏固定4-6周。　　B. 伴有骨折塌陷及合并交叉韧带损伤——切开复位，植骨。
5.胫骨内外骸骨折	不稳定骨折 —— 切开复位内固定
6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折	不稳定骨折 —— 切开复位内固定

第四节　胫腓骨骨折

一、解剖概要及并发症（极其重要）
　　胫骨中上段横切面是三棱形，而中下1/3交界处变成四方形，二者移行交界处是骨折的好发部位。
　　由于胫骨前内侧位于皮下，又有棱角，故极易形成开放性骨折。
　　

解　剖		骨折并发症（特别重要）
胫骨	上1/3：腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行，此处血管固定。	小腿下段严重缺血或坏死　　（胫后动脉损伤）。
	中1/3：小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。	骨筋膜室综合征——肌肉缺血坏死，后期成纤维化，严重影响下肢功能
	下1/3：供应下1/3的血循环明显减少。同时该处无肌肉附着，由远端获得的血液供应很少。	延迟愈合或不愈合

胫骨	胫骨上端与下端关节面相互平行	若对位对线不良——创伤性关节炎。
腓骨	腓骨颈有腓总神经经过	腓骨颈有移位的骨折——腓总神经损伤

　　【小结】胫腓骨骨折并发症——简化应试版TANG

骨折部位		并发症
胫骨	上1/3	小腿下段严重缺血或坏死（胫后动脉）
	中1/3	骨筋膜室综合征
	下1/3	延迟愈合或不愈合
	创伤性关节炎
腓骨	腓总神经损伤

　　

　　二、治疗
　　1.无移位——小夹板或石膏固定。
　　2.有移位的横形或短斜形骨折——手法复位，小夹板或石膏固定。
　　3.不稳定的胫腓骨干双骨折——跟骨结节牵引（目的：克服短缩畸形）,然后手法复位,小夹板固定。
　　4.切开复位内固定——指征：
　　①手法复位失败者；
　　②严重粉碎性骨折或双段骨折；
　　③污染不重，受伤时间较短的开放性骨折。