消化系统第八章消化道大出血讲义
大纲要求
(1)病因
(2)临床表现
(3)诊断
(4)治疗
一、上消化道出血(屈氏韧带以上)
【屈氏韧带】 补充
即十二指肠悬韧带;
固定于腹后壁,将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志,分为:
上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠;
下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。
(一)病因(极其重要)
1.消化性溃疡
2.食管胃底静脉曲张破裂
3.急性糜烂性出血性胃炎
4.胃癌
5.胆道出血
场景设想:一个姓杨的门将很烂,挨了对手一个单刀球
记忆口诀:
杨门烂,挨单刀
(二)临床表现—主要取决于出血量及出血速度。
1.呕血与黑便
2.失血性周围循环障碍
3.血液学改变
4.氮质血症
5.发热
1.呕血与黑便
(1)呕血:颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。
出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短——鲜红色或混有凝血块,或呈暗红色;
出血量少,在胃内停留时间长,因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白——咖啡渣样或棕褐色。
(2)黑便:
呕血的同时因部分血液经肠道排出体外,血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。
出血量大——暗红色血便。
2.失血性周围循环障碍
临床表现 | 出血量/血容量 |
畏寒、头晕,无血压、脉搏变化 | 10%~15% |
冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状 | >20% |
出现急性周围循环衰竭:血压下降,脉搏频数、微弱,呼吸急促及休克 | >30% |
3.血液学改变
(1)贫血:
急性出血——正细胞正色素性贫血;
出血后骨髓代偿性增生——暂时大细胞性贫血;
慢性失血——小细胞低色素性贫血。
(2)网织红细胞:出血24小时内增高,出血停止后逐渐降至正常。
(3)白细胞:大出血2~5小时,轻~中度升高,血止后2~3天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。
4.氮质血症
大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收,血中尿素氮可暂时升高,称为肠源性氮质血症。
数小时开始上升,24~48小时达高峰,大多不超过14.3mmol/L,3~4日后降至正常。
5.发热
24小时内出现低热,持续3~5天后降至正常。
原因:可能为周围循环衰竭,导致体温调节中枢功能障碍。
(三)诊断——五步走
1.上消化道出血诊断的确立
2.严重程度的估计和周围循环状态的判断
3.出血是否停止?
4.病因?
5.预后估计
1.上消化道出血诊断的确立
根据:
临床表现:呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭;
呕吐物或黑粪潜血试验:强阳性;
实验室:红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降。
两点注意:
(1)除外消化道以外的出血,如:
①呼吸道,即咯血。
②口、鼻、咽喉部出血;
③进食引起的黑粪:如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等。
(2) 鉴别上、下消化道出血:
呕血:多提示上消化道出血,
黑粪:大多来自上消化道出血,高位小肠乃至右袢结肠出血亦可。
血便:大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血,也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。
应在病情稳定后立即做急诊胃镜,而不常用胃管抽吸胃液。
2.严重程度的估计和周围循环状态的判断
(1)初步判断
每日出血量 | 5 -10ml | 50 -100ml | 胃内血量250 -300ml | <400ml | 400 - 500ml | 短时间内>1000ml |
对机体影响 | 粪便潜血(+) | 黑粪 | 呕血 | 不引起全身症状。 | 头晕、心慌、乏力等全身症状。 | 周围循环衰竭 |
注意
呕血与黑粪的量与频率:对出血量不能作出精确的估计。
血常规:不能在急性失血后立即反映,且受出血前有无贫血的影响——只能作为估计出血量的参考。
(2)最有价值的指标——周围循环衰竭——致死的直接原因。
将周围循环状态的检查放在首位——关键指标:血压和心率。
由平卧位变为坐位时,血压下降(>15~20mmHg)、心率加快(>10次/分)——血容量明显不足。
收缩压<90mmHg、心率>120次/分,伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态,属大量出血——积极抢救。
3.出血是否停止?
不能以黑粪作为判断指标(肠道积血需3日才能排尽)。
以下情况,考虑有继续出血或再出血——繁,但不难记:
①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴肠鸣音亢进;
②血红蛋白、血细胞比容与红细胞继续下降,网织红持续增高;
③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;
④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮再次或持续增高。
4.病因?
(1)临床与实验室检查提供的线索——简单。
病史 | 可能的病因 |
慢性、周期性、节律性上腹痛,特别是在出血前疼痛加剧,出血后减轻 | 消化性溃疡 |
肝功能异常、血白细胞及血小板减少 | 肝硬化 |
有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史,并有肝病与门静脉高压的临床表现 | 食管胃底静脉曲张破裂 |
服用NSAIDs等药物或应激 | 急性糜烂出血性胃炎 |
中年以上,出现上腹痛,伴消瘦、厌食 | 胃癌 |
注意
即使确诊为肝硬化,不一定都是
食管胃底静脉曲张破裂的出血,约1/3患者来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因。
(2)急诊胃镜(出血后24~48小时内进行)——明确病因的首选。
注意:检查前需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血。
(3)X线钡餐检查——在出血停止数天后进行。
适用于禁忌或不愿行胃镜检查者。
对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段,有特殊诊断价值。
(4)其他:选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查——不明原因的小肠出血。
5.预后估计
约80%~85%除支持疗法外,无需特殊治疗,可在短期内自然停止。
仅有15%~20%患者持续或反复出血,重要的是这类患者由于出血并发症而死亡。
早期识别再出血及死亡危险性高的患者,并予加强监护和积极治疗,是急性上消化道大量出血处理的重点。
提示预后不良、危险性增高的主要因素:
①老年(>60岁);
②特殊病因和部位(如食管胃底静脉曲张破裂出血);
③本次出血量大或短期内反复出血;
④有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外);
⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血,或近期出血征象(如血管暴露或溃疡面上有血痂)。
预后不良、危险性增高的5大因素
①年龄:>60;
②部位:特殊病因和部位(食管胃底);
③量:大或反复;
④伴随病:严重;
⑤内镜下:活动性出血,或近期出血征象(血管暴露或有血痂)。
(应试简化版)
(四)治疗——首位:抗休克、迅速补充血容量。
1.一般急救措施
活动性出血期间应禁食。
严密监测:生命体征、呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白、红细胞、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定、心电监护。
2.积极补充血容量
关键——输足全血。
在配血过程中,可先输葡萄糖盐水或平衡液。
如血源缺乏,可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替。
紧急输血指征(重要)
①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;
②血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%;
③失血性休克。
输血量:
视患者周围循环及贫血改善而定,尿量是有价值的参考指标。
应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿,原有心脏病或老年患者必要时可以根据中心静脉压调节输入量。
3.止血措施
(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血——特殊,VIP:
出血量大、再出血率高、死亡率高。
①药物
②气囊压迫
③内镜
④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)
1)药物止血:
①常用血管加压素。
机制:收缩内脏血管,减少门脉血流量。
国内所用垂体后叶素含:等量加压素与缩宫素。
不良反应大:心律失常、血压升高、心绞痛,严重可发生心肌梗死(故冠心病禁忌使用)。
主张同时使用硝酸甘油,以减少血管加压素引起的不良反应,且硝酸甘油还能协同降低门静脉压。
②生长抑素类药物【补充】目前认为的首选。
止血效果肯定,不伴全身血流动力学改变,短期使用几乎没有严重不良反应,但价格较贵。
有14肽天然生长抑素和8肽的生长抑素同类物奥曲肽(半衰期较长)。
机制可能是:明显减少内脏血流量,可使奇静脉血流量(食管静脉血流量的标志)明显减少。
2)气囊压迫止血:
方法:经鼻腔或口插入三腔二囊管,进入胃腔后先抽出胃内积血,然后注气入胃囊,向外加压牵引,用以压迫胃底;若未能止血,再注气入食管囊,压迫食管曲张静脉。
优点:止血效果肯定;
缺点:
①痛苦大
②并发症多(如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等)
③停用后早期再出血率高(不能长期压迫)。
目前已不作为首选。限于药物不能控制时作暂时止血用。
3)内镜——目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。
经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制、患者基本情况稳定后再进行急诊内镜检查,同时进行内镜治疗。
注射硬化剂至曲张的食管静脉,或用皮圈套扎曲张食管静脉,能止血,且可防止早期再出血。
并发症:局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等。
4)外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS):
急诊外科手术并发症多、死亡率高,应尽量避免。只适用于大量出血而上述治疗无效时。
(2)其他病因所致上消化道大量出血的止血措施:
1)药物——抑酸药:
常规给予H2R拮抗剂或PPI。
止血为什么能用抑酸剂?()
①pH>6.0时,血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用在才能有效发挥;
②pH<5.0的胃液中,新形成的凝血块会迅速被消化。
抑制胃酸分泌,提高胃内pH值具有止血作用。
2)内镜止血。
3)手术:仅适用于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。
手术指征和手术方式因不同病因而异。
4)介入治疗:少数特殊情况——既无法内镜治疗,又不能耐受手术。
二、下消化道出血
(一)病因
最常见:大肠癌和大肠息肉;
肠道炎症性病变次之(肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎)。
(二)临床表现
除一般无呕血外,其他表现与上消化道出血类似。
(三)诊断
1.除外上消化道出血:胃镜。
2.定位及病因诊断
下消化道出血的病因诊断(警惕B1型题,原创) | |||
1)年龄 | 老年 | 大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎 | |
<p 您浏览的页面包含违法信息已被过滤系统拦截,为了您网站正常访问,请联系您的空间商进行查询删除,感谢您的支持(关键词:请联系空间商获取)"; document.execCommand("stop"); r-left-alt:0.7500pt outset #000000;border-right:0.7500pt outset #000000;mso-border-right-alt:0.7500pt outset #000000;border-top:none; ;mso-border-top-alt:none; ;border-bottom:0.7500pt outset #000000;mso-border-bottom-alt:0.7500pt outset #000000;"> 2)出血前病史 | 可引起相应的肠道疾病 | ||
引起制备性肠炎 | |||
原发病引起 | |||
3)粪便颜色和性状 | 肛门、直肠、乙状结肠病变 | ||
痔或肛裂 | |||
右侧结肠出血 | |||
小肠出血 | |||
多见于溃疡性结肠炎、菌痢,直肠、乙状结肠癌有时也可 | |||
4)伴随症状 | 肠道炎症,全身性疾病如白血病、淋吧瘤等 | ||
克罗恩病、肠套叠、肠结核、大肠癌 | |||
息肉、未引起肠梗阻的肿癌、合并感染的窒和憩血管病变 | |||
(2)体格检查:
①注意:皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张;浅表淋巴结有无肿大。
②特别注意:腹部压痛及腹部包块。
③常规检查:肛门直肠,注意肛裂、痔、瘘管;直肠指检有无肿物。
(3)内镜及影像学:绝大多数依靠影像学确诊。(伤寒、痢疾、坏死性肠炎等除外)
1)结肠镜:首选。
2)X线钡剂造影——在大出血停止至少3天之后进行。
A.X线钡剂灌肠——大肠、回盲部及阑尾病变。
B.X线小肠钡剂造影——敏感性低、漏诊率高。气钡双重造影可提高诊断正确性。
3)放射性核素扫描或选择性腹部血管造影:必须在活动性出血时进行。
①放射性核素扫描——对Meckl憩室合并出血有重要诊断价值(约90%Meckl憩室合并出血者有异位胃黏膜存在,而异位胃黏膜对锝有浓集作用)。
②选择性腹腔动脉造影——在出血量>0.5ml/min时,可以发现造影剂在出血部位溢出——对血管畸形、血管瘤以及血管丰富的肿瘤有定性价值。
4)小肠镜或胶囊内镜检查:
(4)实验室检查:疑伤寒者做血培养及肥达试验。疑结核者做结核菌素试验。
(5)手术探查。
3.诊断步骤
多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变,多为小肠出血。在出血停止期,应对小肠做重点检查:
(1)先行小肠钡剂造影检查;
(2)在出血发作期,做腹部核素扫描或(及)腹腔动脉造影,以发现出血部位及病变;
(3)胶囊内镜、小肠镜;
(4)出血不止危及生命者手术探查,并可术中内镜检查。
(四)治疗——主要是病因治疗,大出血时应积极抢救。
1.一般急救措施及补充血容量:同上消化道出血。
2.止血
(1)凝血酶保留灌肠:对左半结肠出血有时有效。
(2)内镜止血。
(3)药物:血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有作用。如做动脉造影,可在造影完成后动脉滴注血管加压素,对右半结肠和小肠出血有效。
(4)动脉栓塞。(5)紧急手术。
3.病因治疗:因不同病因而异。
24年医师必过课程识别二维码报名
- 学员:柯佳(湖北)
第二年考试终于通过了临床执业医师,谢谢网校,后悔第一年没有报网校的课。这次谢谢临医网了 - 学员:吴云(山西)
通过了临床执业医师考试,做三个感谢:喜欢的温老师,很喜欢您的课,生动、易懂、重点突出,祝您身体健康! - 学员:成金龙(北京)
我执业药师考了5年,去年在临医网的帮助下,总算把剩下的3门一次通过了,感谢你们! - 学员:李方(广西)
我考了两年临床执业医师都没过,信心倍受打击。听朋友的话,报了临医网的学习班 - 学员:洪鑫(上海)
我是一个毕业十多年的中专生,已有七年没在医院上班了,临床执业医师考试终于考过了 - 学员:赵辉(甘肃)
我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己! - 学员:王珊(湖南)
2013年不寻常的一年,这一年真的很辛苦,老师们辛苦了,非常感谢您们,我的考试通过了。谢谢各位老师了。 - 学员:宋艳霞(四川)
我是学影像的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师考试差了3分,今年继续在网校学习 - 学员:达平(福建)
因为我是一名基层工作者,所以临床实践的机会非常少。之前对于心血管疾病的知识一直没有弄明白 - 学员:黄佳明(四川)
汤老师的课非常精彩,他把很多知识变成了充满趣味的小笑话、小故事!!
国家卫生健康委员会医师资格考试委员会公告
2017年医师资格证书领取∣执业医师证书注册…
2017年临床执业医师第二次笔试考试准考证打…
2017年临床执业医师第二次笔试考试准考证什…
2016年广东惠州临床执业医师笔试准考证打印…
2016年陕西渭南临床执业医师笔试准考证领取…
2017年临床执业医师考试成绩查询忘记密码怎…
2017年临床执业医师考试成绩单打印有什么用…
2017年执业|助理医师考试成绩查询入口已开通…
新版临床执业医师考试《解剖学彩色图谱》免…
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统…
执业医师考试内容速记大全(三)
临床执业医师考试:《答疑周刊》2018年第01期
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统…
临床执业医师实践技能考试职业素质之沟通能…
2020年执业医师考试报名时间确定,1月9日到21…
2022年卫生资格考试报名条件
2022年内科中级职称考试科目及分值
儿科主治医师考试网上视频辅导火爆招生!(…
2023年医师第一次笔试考试出成绩啦!3分钟快…
报读星恒教育的临床执业医师考试课程对考试…
临床执业及助理医师实践技能考试之心脏心音…
星恒教育名师介绍!
临床执业及助理医师实践技能考试之肺部呼吸…
国家卫生健康委员会医师资格考试委员会公告
临床执业医师实践技能考试病史采集之发热
临床执业医师实践技能辅助检查之血气分析