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临床执业医师实践技能考试体格检查之胸部检查

发布时间:2023-02-23 文章标签:胸部检查 【人气:388】 临医网学员论坛欢迎灌水
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临床执业医师实践技能体格检查之胸部检查1
 

一、胸部的体表标志

(一)指出第7项椎棘突、腋后线、锁骨下窝、肩胛下区体表位置

体位:被检查者取坐位,充分暴露前胸;考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

第7项椎棘突:是后正中线的标志,位于颈根部的第7项椎棘突最为突出,其下即为胸椎的起点,常以此处作为计数胸椎的标志。(1分)3分

腋后线(左、右):为通过腋窝后皱襞,沿后侧胸壁向下的垂直线。(0.5分)

锁骨下窝(左、右):为锁骨下方的凹陷部,下界为第3肋骨下缘,相当于两肺上叶肺尖的下部。(0.5分)

肩胛下区(左、右):为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域,后正中线将区分为左、右两部分。(1分)

(二)指出肩胛下角、胸骨上窝、锁骨中线、腋中线、肩胛间区体表位置体位被检查者取坐位,充分暴露前胸;考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

肩胛下角:肩胛骨的下端称肩胛下角。被检查者取直立位,两上肢自然下垂时,肩胛下角可作为第7或8肋骨水平,或第8胸椎水平的标志。此可作为背部肋骨计数的标志(1分)

胸骨上窝:胸骨柄上方的凹陷部,正常气管位于其后。(0.5分)

锁骨中线(左、右):通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线,即通过锁骨中点向下的垂直线。(0.5分)

腋中线(左、右):腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。(0.5分)

肩胛间区(左、右):为两肩胛骨内缘之间的区域,后正中线将此区分为左、右两部分。(0.5分)

(三)指出胸骨角、前正中线、腋前线、腋窝、肩胛上区体表位置体位被检查者取坐位,充分暴露前胸;考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

胸骨角:称Louis角,由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成,其两侧分别与左、右第2肋软骨连接,为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志着支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界,以及相当于第5胸椎的水平。(1分)

前正中线:即胸骨中线,为通过胸骨正中的垂直线。即上端位于胸骨柄上缘的中点,向下通过剑突中央的垂直线。(0.5分)

腋前线(左、右):通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。(0.5分)

腋窝(左、右):为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。(0.5分)

肩胛上区(左、右):为肩胛冈以上的区域,其外上界为斜方肌的上缘,相当于上叶肺尖的下部。(0.5分)

(四)指出肋脊角、胸骨旁线、肩胛线、后正中线、锁骨上窝体表位置体位被检查者取坐位,充分暴露前胸;考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

肋脊角(左、右):为第12肋骨与脊柱构成的夹角,其前为肾和输尿管上端所在的区域。(0.5分)3分

胸骨旁线(左、右):为胸骨线和锁骨中间的垂直线。(0.5分)

肩胛线(左、右):双臂下垂时通过肩胛下角,与后正中线平行的垂直线。(0.5分)

后正中线:即脊柱中线,为通过椎骨棘突,或沿脊柱正中下行的垂直线。(0.5分)

锁骨上窝(左、右):为锁骨上方的凹陷部,相当于两肺上叶肺尖的上部。(1分)

二、胸壁、胸廓、胸围、呼吸运动检查

(一)胸廓视诊检查体位被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸和背部(被检查者取仰卧位时,考生站在被查者右侧;被检查者取坐位时,考生站在被检查者前面或后面)。1分

操作步骤:

观察胸廓形状,两侧是否对称;有无畸形和局部隆起(正常胸廓两侧对称,呈椭圆形,前后径与左右径之比约为1:1.5)1分

(二)胸壁视诊检查体位被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者前面或右侧。1分

操作步骤:

观察胸壁静脉有无充盈、曲张(0.5分)

有无皮疹、瘢痕、蜘蛛痣(0.5分)1分

(三)呼吸运动检查(呼吸运动类型、呼吸频率、呼吸节律、呼吸幅度)体位被检查者取坐位或仰卧位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者前面或右侧。1分

操作步骤:

呼吸运动类型:正常男性和儿童的呼吸以隔肌运动为主,胸廓下部及上腹部的运动度较大,形成腹式呼吸;女性的呼吸则以肋间肌的运动为主,故形成胸式呼吸。(0.5分)2分

呼吸频率:静息状态下,呼吸频率为12-20次/分,与脉率之比为1:4。新生儿呼吸频率约44次/分,随着年龄的增长而逐渐减慢。计数1分钟呼吸频率。(0.5分)

呼吸节律:节律是否均匀而整齐。(0.5分)

呼吸幅度:是否正常。(0.5分)

检查结果:被检查者腹/胸式呼吸,呼吸频率____次/分,节律规整,呼吸运动幅度正常。1分

三、胸廓扩张度(前)

检查体位:

被检查者取坐位或仰卧位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者前面或右侧。1分

操作步骤:

①检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部,左、右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。(1分)2分

②嘱患者做呼吸运动,观察比较两手的动度是否一致。(1分)

四、语音震颤

检查体位:

被检查者取坐位或仰卧位,充分暴露前胸部或背部(被检查者取仰卧位时,考生站在被检查者前面或右侧;被检查者取坐位时,考生站在被检查者前面或后面)。0.5分

操作步骤:

检查者将左、右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音,自上至下,从内到外,比较两侧相应部位语音震颤的异同,注意有无增强或减弱,注意语音震颤检查的部位及顺序。1.5分

五、胸膜摩擦感

检查体位:

被检查者取坐位或仰卧位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者前面或右侧。0.5分

操作步骤:

考生将手掌平方于被检查者前下侧胸部或腋中线第5、6肋间处,嘱被检查者深慢呼吸,注意吸气相和呼气相有无如皮革互相摩擦的感觉。嘱被检查者屏住呼吸,重复前述检查。1.5分

六、平静呼吸时胸(肺)部间接叩诊

检查的方法和顺序,体位:

被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸和背部(被检查者取仰卧位时,考生站在被检查者右侧;被检查者取坐位时,考生站在被检查者前面或后面)0.5分

操作步骤:

间接叩诊:

①考生将左手中指节紧贴于叩诊部位,其他手指稍抬起,勿与体表接触。右手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端。(1分)

②扳指平贴肋间隙,与肋骨平行,逐个肋间进行叩诊。叩肩胛间区时,板指应与脊柱平行。(1分)

③叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主,叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起,以免影响对叩诊音的判断。(1分)

同一部位可连续叩击2-3次。(1分)6.5分

胸(肺)部叩诊顺序:

1、自第2肋间隙从上而下逐一在肋间进行叩诊。(0.5分)

2、先检查前胸,然后检查侧胸,最后为背部。(1分)

3、叩诊时应遵循左右、上下、内外对比的原则。(1分)

检查结果:正常双肺叩诊为清音,心肺和肝肺重叠处为浊音。1分

七、肺上界叩诊

检查体位:

被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部和背部;考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

叩诊方法:自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音,逐渐叩向外侧,当由清音变为浊音时,即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧,直至清音变为浊音时,即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度,正常为5cm,又称Kronig峡。因右肺尖位置较低,且右侧肩胛带的肌肉较发达,故右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊音,常见于肺结核所致的肺尖浸润、纤维性变及萎缩。肺上界变宽,叩诊稍呈过清音,则常见于肺气肿的患者。3分

八、肺下界叩诊

检查体位:

被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸和背部;考生站在被检查者右侧。0.5分

操作步骤:

间接叩诊方法:

1、考生将左手中指第2节紧贴于叩诊部位,其他手指稍抬起,勿于体表接触。(0.5分)

2、右手手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指末端指关节处,或第2节指骨的远端。(0.5分)

3、叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主,叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起,以免影响对叩诊音的判断。(1分)

4、同一部位可连续叩击2-3次。(1.5分)5.5分

肺下界检查方法及位置:

1、嘱被检查者均匀呼吸,板指平贴肋间隙,与肋骨平行,逐个肋间进行叩诊。(0.5分)

2、叩诊音由清音变为实音时为肺下界。(0.5分)

3、分别检查右锁骨中线和左、右腋中线,以及左、右肩胛线处肺下界的位置。(0.5分)

检查结果:肺下界的位置(平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上,腋中线第8肋间隙上,肩胛线第10肋间隙上。)2分

九、右肺下界移动度

检查体位:

被检查者取坐位,充分暴露背部;考生站在被检查者后面。0.5分

操作步骤:

间接叩诊方法:

1、考生将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位,其他手指稍抬起,勿与体表接触。(0.5分)

2、右手手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端。(0.5分)

3、叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主,叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起,以免影响对叩诊音的判断。(1分)

4、同一部位可连续叩击2-3次。(1分)6.5分

右肺下界移动度检查:

1、先于平静呼吸时在右肩胛线上叩出肺下界。(1分)

2、然后嘱被检查者深吸气后屏气,同时向下叩诊,在清音变实音时做标记。(1分)

3、恢复平静呼吸,然后在深呼气后屏气,自上而下叩至实音时在做标记。(1分)

4、测量两标记之间的距离即为肺下界移动度。(0.5分)

检查结果:右肺下界移动度(正常人为6-8cm)。1分

十 肺部听诊法

体位:被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

听诊的顺序一般由肺尖开始,自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部,与叩诊相同,听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线,听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线,听诊背部应沿肩胛线。自上至下逐一在肋间进行,而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口,均匀呼吸、必要时可做较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊,这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。4.5分

检查结果:双肺呼吸音是否清晰,有无增强或减弱,有无异常呼吸音,有无啰音,有无胸膜摩擦音,语音共振有无增强或减弱。0.5分

十一、胸膜摩擦音

检查体位:

被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者右侧或前面。0.5分

操作步骤:

考生将听诊器置于前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间等处进行听诊,嘱被检查者屏住呼吸或在深呼吸时重复听诊。胸膜摩擦音在吸气末与呼气初明显,屏住呼吸时胸膜摩擦音消失,深呼吸增强。1.5分

十二、语音共振

检查体位:

告知被检查者取坐位和仰卧位,充分暴露前胸部和背部,考生位于被检查者前面或右侧。0.5分

检查方法:嘱被检查者用一般声音强度重复发“yi”长音(或耳语“1、2、3”)(0.5分)

考生用听诊器的体件在被检查者前、后胸壁自上而下、左右两侧对称部位对比听诊(0.5分)1分

检查结果:语音共振有无增强或减弱。0.5分

十三、乳房检查

乳房视诊

体位:被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者右侧或前面。1分

检查结果:

1、两侧乳房是否对称(0.5分)。

2、皮肤有无发红、溃疡、橘皮样改变等(1分)。

3、乳头的位置、大小、对称性,乳头有无内缩(0.5分)和分泌物(0.5分)。2.5分

乳房触诊

检查体位:被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者右侧或前面。1分

操作步骤:

1、检查者的手指和手掌应平置在乳房上,应用指腹,轻视压力,以旋转或来回滑动进行触诊。(1分)

2、触诊先由健侧乳房开始,后检查患侧。(0.5分)

3、检查左侧乳房时由外上象限开始,然后顺时针方向进行,由浅入深触诊,直至4个象限。(1分)

4、最后触诊乳头(1分)

5、以同样方式检查右侧乳房,但沿逆时针方向进行,触诊乳房时应着重注意检查有无红、肿、热、痛和包块,乳房有无硬结、弹性消失和分泌物。(1分)4.5分

检查结果:双侧乳房有无包块及其大小、位置、硬度、活动度、压缩,乳房有无触痛。乳房有无触痛,有无硬结、弹性消失。0.5分

十四、心脏视诊

检查体位:被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者右侧或前面。1分

操作步骤:

考生站在被检查者右侧(1分)

其视线先于胸部同水平开始视诊(1分)

仔细观察心前区有无隆起及异常搏动(1分)

然后正(俯)视整个前胸(1分)

观察心尖搏动范围与位置(1分)5分

检查结果:

1.正常成年人搏动范围直径是多少?

答:正常成年人搏动范围直径为2.0-2.5cm

2.心前区隆起常见于什么疾病?

答:先天性心脏病,儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄,主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。3分

十五、心脏触诊

检查体位:被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者右侧或前面。1分

操作步骤:

①心尖搏动及心前区搏动:方法是检查者先用右手全手掌开始检查,置于心前区,然后逐渐小到用手掌尺侧(小鱼际),或用示指和中指指腹并拢同时触诊,必要时也可用单指指腹触诊。(1.5分)

②震颤:用手掌尺侧(小鱼际)在各瓣膜区和胸骨左缘第3、4肋间触诊。(2分)

③心包摩擦感:可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间用小鱼际或并拢四指的掌面触诊。嘱被检查者屏气,检查心包摩擦感有无变化。(1分)4.5分

检查结果:

心尖搏动的具体位置、有无增强或减弱,心前区有无触及震颤和心包摩擦感。1分

十六、心脏叩诊

检查体位:被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者右侧或前面。0.5分

操作步骤:

间接叩诊方法:

①考生将在左手中指第2指关节紧贴于叩诊部位,其他手指稍抬起,勿与体表接触。(0.5分)

②右手手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指末端指关节处,或第2节指骨的远端。(0.5分)

③叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时以腕关节与掌指关节的活动为主,叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起,以免影响对叩诊音的判断。(1分)

④同一部位可连续叩击2-3次。(0.5分)4.5分

心相对浊音界叩诊:被检查者取坐位时,考生板指与肋间垂直,与心缘平行;仰卧位检查时,考生板指与肋间平行。(1分)

注意叩诊的力度要适中和均匀,板指每次移动的距离不超过0.5cm。当叩诊音由清音变为浊音时做标记,为心脏的相对浊音界。(1分)

叩诊顺序:先叩左界,后叩右界。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始,由外向内,逐个肋间向上,直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界,然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一做出标记,并测量其与胸骨中线间的垂直距离。

常人心脏相对浊音界右界(cm)2-32-33-4肋间IIIIIIVV左界(cm)2-33.5-4.55-67-9

十七、心脏听诊

检查体位:被检查者取仰卧位或坐位,充分暴露前胸部;考生站在被检查者右侧或前面。0.5分

操作步骤:

心脏瓣膜听诊区通常有5个听诊取。

①二尖瓣区:位于心尖搏动最强点,又称心尖区。(0.5分)

②肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间。(0.5分)

③主动脉瓣区:位于胸骨右缘第2肋间。(0.5分)

④主动脉瓣第二听诊区:在胸骨左缘第3肋间,又称Erb区。(0.5分)

⑤三尖瓣区:在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4、5肋间。(0.5分)3.5分

听诊顺序和时间:

①通常的听诊顺序可以从心尖区开始,逆时针方向依次听诊,先听心尖区再听肺动脉瓣区,然后为主动脉区、主动脉瓣第二听诊区,最后是三尖瓣区。(0.5分)

②心尖区听诊时间不少于30秒。(0.5分)

检查结果:包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。2分

十八、脉搏检查

一般触诊桡动脉,应注意脉搏的频率和节律。

十九、血管杂音检查

静脉杂音

①颈静脉营营音:在颈根部近锁骨处,尤其是右侧,可出现低调、柔和、连续性杂音,坐位及站立时明显。指压静脉暂时中断血流,杂音可消失,属于无害性杂音。

②腹壁静脉曲张:肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时,可在脐周或上腹部闻及连续性杂音。1分

动脉杂音

多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。

①甲状腺功能亢进:甲状腺侧叶听到连续杂音。

②冠状动脉静脉瘘:胸骨中下段听到杂音。1分

二十、周围血管征

检查体位:被检查者排尿后取仰卧位,考生站在被检查者右侧。1分

操作步骤:

①枪击声:在外周较大动脉表面,常选择股动脉,轻放听诊器模型体件时可闻及与心搏一致短促如射击的声音。

②Duroziez双重杂音:以听诊器钟形体稍加压力于股动脉,并使体件开口方向稍偏向近心端,可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。

③毛细血管搏动征:用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜,使局部发白,当心脏收缩和舒张时,发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

④水冲脉:检查者握紧患者手腕掌面,将其前臂高举过头部,可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击,为阴性。3分

检查结果:被检查者周围血管征阴性。1分


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