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女性生殖系统第五章孕期监护与孕期保健讲义

发布时间:2023-02-25 文章标签:孕期监护与孕期保健 【人气:128】 临医网学员论坛欢迎灌水
女性生殖系统第五章孕期监护与孕期保健讲义及考试重点!

第一节 围生医学概念

围生医学又称围产医学,是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健,对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。围生期是指产前、产时和产后的一段时期,经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。
  国际上对围生期的规定有4种;①围生期Ⅰ:从妊娠满28周(即胎儿体重≥10O0g或身长≥35cm)至产后1周。②围生期Ⅱ:从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长≥25cm)至产后4周。③围生期Ⅲ:从妊娠满28周至产后4周。④围生期Ⅳ:从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。 
  

第二节 孕妇监护

(一)产前检查的时间
  首次产前检查时间从确诊早孕时开始。于妊娠20~36周为每4周检查1次,妊娠36周以后每周检查1次,即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。
  (二)首次产前检查
  应详细询问病史,进行系统的全身检查、产科检查和必要的辅助检查。
  1.病史
  (1)年龄:年龄过小容易发生难产;35岁以上初孕妇易并发子痫前期等。
  (2)职业:孕妇接触有毒物质应检测血常规和肝功能。
  (3)推算预产期:按末次月经第1日算起,月份减3或加9,日数加7。若孕妇只知农历日期,应先换算成公历再推算预产期。实际分娩日期与推算的预产期可能相差1~2周。若孕妇记不清末次月经日期或哺乳期尚无月经而受孕者,可根据早孕反应开始出现时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测子宫长度加以估计。
  1、3、5、7、8、10、12(腊)三十一天永不差
  2.全身检查 注意步态及身高,身材矮小(<145cm)常伴有骨盆狭窄;测量血压,正常血压不应超过140/90mmHg;妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿,经休息后能消退,不属于异常;妊娠晚期每周体重增加不应超过500g,超过多有水肿或隐性水肿。
  3.产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查和肛诊。
  (1)腹部检查
  1)视诊:注意腹部形状和大小,腹部有无手术瘢痕及水肿等。
  2)触诊:先用软尺测子宫长度及腹围值,子宫长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离,腹围值是指绕脐一周的数值。随后进行四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。
  
  易考部分
  3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。头在上就在脐上听,头在下就在脐下听下;左就左边听,右就右边听。
  ①枕先露时,胎心在脐右(左)下方;
  ②臀先露时,胎心在脐右(左)上方;
  ③肩先露时,胎心在靠近脐部下方听得最清楚。
  (2)骨盆测量:分为骨盆外测量和骨盆内测量2种:
  骨盆测量 
  骨盆外测量
  髂棘间径
  髂嵴间径
  骶耻外径
  坐骨结节间径或称出口横径
  出口后矢状径
  耻骨弓角度
  骨盆内测量
  对角径
  坐骨棘间径
  坐骨切迹宽度
  髂棘间径
  Interspinal diameter (IS)
  孕妇取伸腿仰卧位,两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm
  
  髂嵴间径
  Intercristal diameter (IC)
  孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25-28cm
  骶耻外径
  External conjugate (EC)
  第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18-2Ocm
  
  坐骨结节间径或称出口横径 
  Transverse outlet
  两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8.5-9.5cm
  
  耻骨弓角度
  Angle of pubic arch
  
  正常值为90度,小于80度为不正常,此角度反映骨盆出口横径的宽度

骨盆外测量

正常(cm)

意义

髂棘间径

23~26

间接推测骨盆上口横径长度

髂嵴间径

25~28 

间接推测骨盆上口横径长度

骶耻外径

18~20 

间接推测骨盆上口前后径长度

坐骨结节间径

8.5 ~9.5

出口横径,如<8cm,应加测出口后矢状径

出口后矢状径

8~9

与坐骨结节间径之和>15cm时,表示骨盆出口无明显狭窄

耻骨弓角度

90°

骨盆出口横径的宽度,如小于80°为不正常

  3.骨盆内测量:适用于骨盆外测量有狭窄者。以24~26周阴道松软时测量为宜。

骨盆内测量

正常值(cm)

意义

对角径

12.5 ~13 

减去1.5 ~2 cm为骨盆入口前后径长度,称真结合径。

坐骨棘间径

10

真骨盆中部的横径

坐骨切迹宽度

5.5 ~6.0

中骨盆后矢状径

  2)骨盆内测量
  对角径:为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离,正常值12.5~13cm,此值减去1.5~2cm为骨盆入口前后径长度,称真结合径,正常值11cm。测量时阴道内的中指指尖触不到骶岬上缘,表示对角径>12.5cm。测量时期以妊娠24~36周、阴道较松软时进行为宜。
  坐骨棘间径:测量两坐骨棘间的距离,正常值1Ocm。
  坐骨切迹宽度:代表中骨盆后矢状径,其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带宽度。能容纳3横指(5.5~6cm)为正常,否则为中骨盆狭窄。
  对角径
  为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5-13cm,此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度,又称真结合径。
  
  坐骨棘间径
  Interspinous diameter
  
  两坐骨棘间的距离,正常值约为10cm
  出口后矢状径
  Posterior sagital diameter of outlet
  
  坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度,正常值为8-9cm
  产道异常 
  产道异常包括骨产道异常及软产道异常,以骨产道异常多见,产道异常使胎儿娩出受阻。骨盆径线过短或形态异常,使骨盆腔小于胎先露可通过限度,阻碍胎先露下降,影响产程进展,称狭窄骨盆。

第三节 孕妇管理

(一)孕产期系统保健的三级管理
  对孕产妇开展系统管理,为的是做到医疗与预防能紧密结合,加强产科工作的系统性以保证质量,并使有限的人力物力发挥更大的社会效益和经济效益。如今,在我国城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院),在农村也开展了三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员),实行孕产妇划片分级分工,并健全相互间挂钩、转诊等制度,及早发现高危孕妇并转至上级医院进行监护处理。
  (二)孕产妇系统保健手册
  建立孕产妇系统保健手册制度,为的是加强管理,提高防治质量,降低“三率”(降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率)。保健手册需从确诊早孕时开始建册,系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况,在医院住院分娩时必须交出保健手册,出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将手册交还给产妇,由产妇交至居住的基层医疗保健组织,以便进行产后访视(共3次,出院3日内、产后14日、28日),访视结束将保健手册汇交至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。 
  (三)高危妊娠进行筛查、监护和管理
  通过系统的产前检查,尽早筛查出具有高危因素的孕妇,及早给予诊治,以不断提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率),这是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。高危孕妇应于妊娠32-34周开始评估胎儿健康状况;合并严重并发症孕妇应于妊娠26-28周开始监测。
 

第四节 胎儿监护

胎儿的监护,包括胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查。
  (一)胎儿宫内状况的监护
  1.妊娠早期 行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符,B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊;超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。
  2.妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围,判断胎儿大小及是否与孕周相符;胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm;于妊娠20、24、28周监测胎心率。
  3.妊娠晚期
  (1)定期产前检查:手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围,胎动计数,胎心监测。B型超声检查测胎头双顶径值,并判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。
  (2)胎动计数:胎动计数>30次/12小时为正常。<10次/12小时提示胎儿缺氧。胎动可通过孕妇自测或B型超声检查监测。确定胎儿安危最简便而准确的方法是 答案:
  (3)胎儿影像学监测及血流动力学监测。
  1)胎儿影像学监测:B型超声
  2)血流动力学监测:
  (4)胎儿电子监护:
  1)胎心率的监测
  ①胎心率基线
  ②一过性胎心率变化 
  ①胎心率基线
  
  胎心率(FHR)基线
  无胎动、无胎动、无宫缩影响时,10分钟以上FHR的平均值。 
  心搏次数:心动过速(FHR>160bpm)
  心动过缓(FHR<120bpm)
  FHR变异 :指FHR有小的周期性波动。
  摆动振幅:心率有一定的波动,
  范围正常为10-25bpm,
  摆动频率:1分钟内波动的次数,正常≥6次。
  基线摆动表示胎儿有一定的储备能力,是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型,提示胎儿储备能力的丧失。
  ②一过性胎心率变化
  加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上,持续>15秒,这是胎儿良好的表现
  减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢,可分为3种:
  早期减速
  变异减速
  晚期减速
  2)预测胎儿宫内储备能力
  1.无应激试验(NST): 
  正常:至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm,持续时间>15秒;
  异常:胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速
  2.缩宫素激惹试验(OCT):缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪录胎心率的变化。 用0.05%浓度的缩宫素静点/8滴/分钟OCT阳性:多次宫缩后连续重复出现晚期减速,胎心率基线变异减少,胎动后无FHR增快。OCT阴性:胎心率基线有变异或胎动后FHR加快,无晚期减速。
  3.胎儿生物物理监测
  早期减速——胎头受压
  
  变异减速——脐带受压
  
  晚期减速——胎儿窘迫
  
  A.胎儿状况良好
  B.宫缩时胎头受压
  C.胎儿受镇静药物影响
  D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经
  E.胎儿缺氧
  1.胎心减速出现在宫缩高峰后,下降慢,持续时间长。恢复慢,提示

  『正确答案』E

  2.胎心减速与宫缩无固定关系,下降迅速且下降幅度大,恢复也迅速,提示

  『正确答案』D

  A.早期减速
  B.晚期减速
  C.变异减速
  D.基线胎心率有变异
  E.周期性胎心率加速
  3.疑有脐带受压或脐带绕颈,胎儿电子监护时可能出现

  『正确答案』C

  4.过期妊娠,B型超声提示羊水过少,胎儿电子监护时可能出现

  『正确答案』B

  初产妇,24岁,妊娠39周临产,产程进展顺利,枕左前位,S=0,胎心监护突然出现变异减速,胎心70次/分且持续50秒,本例胎心减慢最可能的原因为
  A.胎盘早剥
  B.脐带受压
  C.胎头受压
  D.胎盘功能减退
  E.慢性胎儿窘迫

  『正确答案』B

  Manning评分

项目

2分(正常)

0分异常

无应激实验(20分钟)

≥2次胎动伴胎心音加重≥15bpm,持续≥15秒

<2次胎动;胎心加速<15bpm,持续<15秒

胎儿呼吸运动(30分钟)

≥1次,持续≥30秒

无;或持续<30秒

胎动(30分钟)

≥3次躯干和肢体活动(连续出现1次)

≤2次躯干和肢体活动;无活动肢体完全伸展

肌张力

≥1次躯干和肢体伸展复屈,手指摊开合拢

无活动;肢体完全伸展;伸展缓慢,部分复屈

羊水量

羊水暗区垂直直径≥2cm

无;或最大暗区垂直直径<2cm

  提示胎儿缺氧
  胎心率
  ①>160次/分;
  ②< 120次/分;
  ③基线变异≤5次/分;
  ④晚期减速;
  ⑤胎儿生物物理评分<3分
  (二)胎儿成熟度检查
  1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值 该值>2,提示胎儿肺成熟。
  2.羊水泡沫试验或振荡试验 是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整泡沫环,提示胎儿肺成熟。
  3.羊水肌酐值 该值≥176.8/μmol/L,提示胎儿肾成熟。
  4.羊水胆红素类物质 用△OD450测该值<0.02,提示胎儿肝成熟。
  5.羊水淀粉酶值 碘显色法测该值≥450U/L,提示胎儿唾液腺成熟。
  6.羊水含脂肪细胞出现率 该值达20%,提示胎儿皮肤成熟。
  检查羊水以下指标
  A.卵磷脂/鞘磷脂比值
  B.淀粉酶值
  C.胆红素类物质
  D.含脂肪细胞出现率
  E.肌酐值
  1.反映胎儿肺成熟度的是 

  『正确答案』A

  2.反映胎儿肾成熟度的是 

  『正确答案』E


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