临床执业医师实践技能考试病史采集之眩晕

刻下：视物不清，头痛眩晕，乏力，纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。

既往史：有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。

个人史：出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好，有饮酒吸烟史50年。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

婚育史：配偶体健，子女健康。

家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。

体格检查：

T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg.

整体状况：神志清，精神可，面色萎黄。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。

全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

头面部：头发无脱落，头皮无结节，耳，鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。

二便及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、扣击痛，运动不受限，四肢正常。

专科检查：神情，言语清，两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。

实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。

中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞，脉络瘀阻之象。

西医诊断依据：1.视物不清一天。

2.两眼向右凝视

3.CT：额叶中后部低密度灶。

4.有高血压病史20年。

初步诊断：

西医诊断：脑梗塞

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

治则：补气活血，通经活络

方药：补阳还五汤加减

黄芪30g 当归10g 赤芍15g 川芎15g

桃仁10g 红花10g 地龙10g 党参30g

桂枝5g 甘草10g

水煎服

西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林 25mg QD PO.

2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IV GTT QD.