临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之胃癌

概述
　　1.病因
　　胃癌的确切病因尚未完全阐明，目前认为胃癌的病因包括胃幽门螺杆菌、环境、饮食、遗传等因素。
　　胃癌的癌前变化包括：
　　癌前病变:指一类易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即异型增生。
　　癌前状态：指一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，包括①萎缩性胃炎；②慢性胃溃疡；③残胃；④胃息肉；⑤胃黏膜巨大皱襞症。
　　2.病理
　　好发部位依次为：胃窦、胃角、胃体和贲门。
　　大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌。
　　早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下层，不论病灶大小，有无淋巴结转移。
　　进展期胃癌（中、晚期胃癌）：病变超过粘膜下层。按Borrmann分型法分为四型：①Borrmann I型（隆起型）；②BorrmannⅡ型（局限溃疡型）；③BorrmannmIII型（浸润溃疡型）；④BorrmannIV型（弥漫浸润型）。
　　组织学上，胃癌以腺癌为主。
　　　　

胃癌的转移包括：直接蔓延、淋巴结转移、血行播散、腹腔内种植。淋巴结转移是胃癌最常见的转移途径。
　　临床表现
　　约半数早期胃癌患者可无任何症状和体征。
　　1.症状
　　进展期最早出现的症状是上腹痛，可伴有早饱、纳差和体重减轻。
　　发生并发症或转移时可出现一些较特殊的症状。贲门癌累及食管下端时可出现咽下困难。胃窦癌引起幽门梗阻可有恶心、呕吐。溃疡型癌有出血时可出现黑便甚或呕血。腹膜转移产生腹腔积液时则有腹部胀满不适。
　　2.体征
　　主要有上腹部肿块及远处转移的体征，如Virchow淋巴结、腹腔积液、直肠前窝肿块、卵巢肿块等。
　　实验室检查
　　1.血常规：缺铁性贫血具有提示意义。
　　2.便OB：持续性便OB阳性有提示意义。
　　3.肿瘤标志物：如CA199、CEA缺乏特异性
　　4.X线钡餐检查：主要表现为充盈缺损，边缘欠规则或腔内龛影，胃壁僵硬失去蠕动等。
　　　　

5.内镜检查 大多数胃癌通过内镜检查加活检可得到正确诊断。
　　
　　早期胃癌
　　
　　胃癌—胃窦部
　　
　　浸润性胃癌
　　6.CT 主要用于评估远处转移（肝、腹膜后淋巴结等）。
　　7.EUS（超声内镜） 可提供胃癌术前局部分期。
　　鉴别诊断
　　1.萎缩性胃炎：可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状，有时有贫血。可行胃镜+病理鉴别。
　　2.胃溃疡：周期性、节律性、季节性上腹部疼痛，多于餐后1小时加重。可行X线钡餐，胃镜+病理鉴别。
　　3.胃肉瘤：胃镜+活检有助于鉴别。
　　4.胃良性肿瘤：多无明显临床表现，X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影。胃镜表现为粘膜下包块。病理学检查可明确。
　　进一步检查
　　1.血常规
　　2.便潜血
　　3.X线钡餐
　　4.胃镜+活检
　　5.CT
　　6.EUS
　　治疗原则
　　1.对症治疗
　　2.手术治疗 尽量行根治性手术，如无法行根治性手术，必要时可行姑息手术。
　　3.化学治疗 胃癌对化疗具有低至中等程度的敏感性。最常采用术后辅助化疗。
　　4.放射治疗 胃癌对放射线敏感性低，多数学者不主张术前放疗，可行术中放疗。
　　5.免疫治疗
　　6.中药治疗