临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之消化道穿孔

消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。
　　胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。

　　临床表现
　　多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。
　　查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。
　　

　　鉴别诊断
　　1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。
　　2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。
　　3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
　　进一步检查
　　1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。
　　2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液。
　　治疗原则
　　1.非手术治疗
　　病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。
　　①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。
　　2.手术治疗
　　（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。
　　（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。
　　例　题
　　病例摘要：
　　男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
　　患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
　　查体：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
　　辅助检查：Hb 120g／L WBC 13×109／L K+4.0mmol／L Na+135mmol／L Cl-105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
　　分析步骤；
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断:消化性溃疡穿孔
　　急性弥漫性腹膜炎
　　诊断依据：
　　（1）中年男性，慢性病程，急性加重。
　　（2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体：T 38℃，急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。
　　（5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。
　　2.鉴别诊断
　　（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。
　　（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。
　　（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
　　3.进一步检查
　　（1）必要时诊断性腹腔穿刺。
　　（2）腹部B超。
　　4.治疗原则
　　（1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。
　　（2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。
　　（3）作好术前准备，如保守治疗6-8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。