运动系统第九单元非化脓性关节炎讲义

第一节　骨关节炎（OA）

·最常见的一种风湿性疾病。
　　·65岁以上约68%，75岁以上达90%。
　　·由于关节软骨变性、完整性破坏以及关节边缘骨赘形成而导致关节疼痛、肿大、畸形和活动障碍。
　　

　　一、病因——了解。
　　1.易感因素：高龄、女性、肥胖、遗传背景、存在其他疾病等。
　　2.机械因素：创伤、过度运动、关节形态异常等。

　　二、临床表现 
　　易累及负重关节，好发于膝关节、髋关节、腰椎、颈椎、手远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节等。
　　1.症状
　　（1）疼痛——主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。
　　·特点：隐匿发作，活动后发生，休息可以缓解。严重者为持续性。
　　（2）晨僵：关节静止一段时间后，开始活动时出现僵硬感，活动一段时间后缓解。晨僵时间比较短，<30分钟。
　　（3）其他：关节肿大、活动受限、休息痛。
　　2.体征
　　（1）压痛和被动痛。
　　（2）关节肿胀：多因局部骨质增生引起，有时为积液和滑膜肥厚所致，可伴局部温度增高。
　　
　　（3）关节畸形和半脱位（见于严重者），如远端指间关节的Heberden结节、近端指间关节的Bouchard结节、第一腕掌关节因骨质增生所致的“方形手”、膝内翻、膝外翻、第一跖趾关节的拇外翻等。
　　
　　Heberden结节　　　　　　　Bouchard结节
　　
　　（4）骨摩擦音：膝关节多见。
　　（5）活动受限。

　　三、实验室和影像学检查
　　1.影像学检查——典型X线表现：
　　关节间隙狭窄，边缘骨赘形成，软骨下骨质硬化、囊性变，关节半脱位及关节游离体等。
　　2.实验室检查（-）。
　　

　　四、诊断与鉴别诊断
　　1.诊断：临床表现+X线改变。
　　2.鉴别诊断：
　　·外周关节OA应与类风湿关节炎、银屑病关节炎等鉴别；
　　·髋关节0A应与髋关节结核、股骨头无菌性坏死鉴别；
　　·中轴关节OA应与脊柱关节病、椎间盘突出鉴别。

　　五、治疗——目的：缓解症状，改善关节功能，减少致残。
　　1.非药物：适当的锻炼、减肥、防止关节过度运动和负重，辅以理疗。
　　2.药物：
　　（1）对乙酰氨基酚——首选药物，最大量每日4g。主要用于改善疼痛症状，但不能改变骨关节炎的病程。
　　（2）非甾体抗炎药：用于对乙酰氨基酚无效，或炎症较明显者。原则：能小剂量则不用大剂量，能短期使用则不长期使用，外用有效的则不用口服——避免药物不良反应。
　　（3）糖皮质激素：严重的急性关节炎可考虑关节腔内注射糖皮质激素，但每年注射不应超过4次。
　　（4）特异性药物——口服氨基葡萄糖；关节腔内注射透明质酸钠。不仅能够缓解疼痛，而且可能对关节功能的改善有作用。起效较慢，作用较弱。
　　
　　硬骨补钙，软骨补糖，氨基葡萄糖是软骨保护剂
　　3.手术治疗
　　内科无效者，早中期可在关节镜下做关节清理术，畸形者可行截骨矫正术。晚期出现严重功能障碍——人工关节置换。
　　
　　　　　关节镜清扫膝关节 　　　　　　　　　　人工关节置换
　　

第二节　强直性脊柱炎

·以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。
　　
　　一、病因和发病机制
　　·HLA-B27基因与本病发病高度相关；
　　·沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

　　二、临床表现
　　男性多见，也较女性严重，高峰发病年龄：20～30岁。
　　（1）疼痛：早期表现为下腰部疼痛、不适、晨僵等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛。
　　·特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。
　　·【前后对比】OA——活动后疼痛
　　·约半数以下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛为首发症状，常为非对称性关节炎。
　　·肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位发生炎症也可引起疼痛，表现为胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。
　　（2）强直——脊柱自下而上发生：
　　·先是腰椎前凸消失，
　　·进而呈驼背畸形、颈椎活动受限，胸廓呼吸运动范围可缩小。
　　·晚期常伴有骨折。
　　
　　（3）关节外症状——了解：
　　·眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根部和主动脉瓣病变以及心脏传导系统失常等。
　　2.体征
　　·骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限；
　　·胸廓活动度减低（<2.5cm）；
　　·枕墙距异常（>0cm）；
　　·Schober试验阳性（<4cm）；
　　·“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。
　　·【补充】Schober试验
　　·患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。
　　
　　【补充】“4”字试验
　　患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。
　　

　　三、实验室和影像学检查
　　1.影像学检查：影像学上发现骶髂关节炎是诊断的关键。
　　·典型的影像学改变是骶髂关节骨质破坏以及晚期脊柱“竹节样”变。
　　
　　（1）X线：
　　·骶髂关节X线——可同时观察骶髂关节和髋关节的病变，
　　·脊柱X线片——可了解生理曲度、有无韧带钙化或“竹节样”变等。
　　·敏感性较差。
　　
　　骶髂关节X线分级：
　　·正常-0级；
　　·可疑-I级；
　　·轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常-II级；
　　·明显异常，存在侵蚀、硬化,同时关节间隙增宽或狭窄-III级；
　　·严重异常，表现为完全性关节强直-Ⅳ级。
　　（2）骶髂关节MRI或CT：分辨率高。
　　·MRI——有利于早期诊断。
　　·CT——对于病程较长者的诊断有很大帮助。
　　2.实验室检查：
　　·RF（-），90%患者HLA-B27（+）。
　　·活动期：血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白升高。

　　四、诊断与鉴别诊断 
　　（1）诊断——临床标准：
　　①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；
　　②腰椎活动受限——额状面和矢状面；
　　③胸廓活动度——低于相应年龄、性别正常人。
　　（2）诊断——放射学标准：
　　双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。
　　·符合放射学标准和1项以上临床标准者——肯定AS；
　　·符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准者——可能AS。
　　2.鉴别诊断：
　　应与外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛相鉴别。

　　五、治疗——目的：缓解症状、减慢病情进展。
　　1.非药物：
　　·宣教是成功治疗的关键。
　　·鼓励坚持活动，选择恰当的锻练方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。
　　2.药物治疗
　　（1）非甾体抗炎药：是缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。
　　（2）改变病情抗风湿药（DMARD）：包括甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺、柳氮磺吡啶等，能降低血沉等炎性指标，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累的患者无效。
　　
　　（3）肿瘤坏死因子拮抗剂：可以减轻炎症，控制疾病进展，在疾病早期使用疗效更佳。
　　（4）糖皮质激素：对于急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎患者可局部或全身应用。
　　3.手术治疗
　　对于髋关节僵直和严重脊柱后凸畸形的晚期患者，可行人工关节置换术或畸形矫正术。

第三节　类风湿关节炎（RA）

自身免疫性疾病；
　　主要特征：对称性多关节炎症和骨质破坏；
　　慢性、进行性、侵蚀性疾病，逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。
　　

　　一、病因和发病机制
　　1.病因：
　　（1）遗传易感性：HLA-DR4基因与RA发病相关。
　　（2）环境因素：感染因素可能影响RA的发病和进展。
　　2.发病机制----免疫紊乱是RA的主要发病机制。
　　（1）CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。
　　（2）T细胞和滑膜巨噬细胞活化，产生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，促使滑膜发生慢性炎症；其中TNF-α导致关节软骨和骨质破坏，造成关节畸形。
　　（3）B淋巴细胞激活后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体（如RF、抗环瓜氨酸肽抗体等），抗体与抗原结合,激活补体，诱发炎症。
　　（4）过量的Fas分子或Fas分子和其配体比值的失调，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态，导致相应的关节炎表现。

　　二、临床特点
　　·最多见于35～50岁，女多于男。
　　·表现多样，主要分为滑膜炎症和关节结构破坏两个方面。
　　1.关节表现
　　（1）晨僵：
　　·受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。
　　·活动一段时间后缓解。
　　·持续时间≥1 小时者对RA的意义较大（对比：OA患者晨僵时间<30分钟）。
　　（2）疼痛与压痛：
　　·关节痛往往是RA的首发症状，
　　·对称性、持续性，时轻时重。
　　·最常受累的部位——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节；
　　·也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。
　　（3）关节肿：
　　·多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；
　　·病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。
　　（4）关节畸形：
　　·见于晚期患者；
　　·最常见——腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形。
　　·重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。
　　·“天鹅颈”畸形，即近端指间关节过度伸展与远端指间关节屈曲状。
　　
　　
　　“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形与远端指间关节过度伸展。
　　
　　
　　2.关节外表现
　　（1）类风湿结节——最常见的关节外表现。
　　·不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现
　　·位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。
　　·质硬，无压痛，多对称性分布。
　　
　　（2）类风湿血管炎：如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。
　　（3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。此外还可并发肺内结节、胸膜炎等。
　　【补充】关节外表现
　　
　　·类风湿结节——多位于关节隆突部及受压部位的皮下。几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。
　　（4）血液系统：贫血和血小板增多。
　　【Felty综合征】
　　·RA患者可以出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分患者血抗核抗体阳性，称为Felty综合征，多见于病程较长者。
　　（5）干燥综合征：见于30%～40%的RA患者。
　　（6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。

　　三、实验室和其他检测
　　1.实验室检查——重要
　　（1）类风湿因子（RF）：
　　·见于70%的RA患者；
　　·其滴度多与疾病活动性和严重性相关；
　　·【强调】RF（-）不能排除RA，RF（+）也不一定就能够诊断RA。
　　（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：
　　·对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。
　　·敏感性66%，特异性90%以上。
　　·抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
　　（3）血沉和C反应蛋白：增高有助于判断疾病活动性。
　　（4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。
　　2.关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。
　　·早期：骨质疏松、软组织肿胀；
　　·长期慢性患者：可见典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形等。
　　3.手MRI：尤其是钆增强MRI对于RA早期诊断起重要辅助作用。
　　4.关节穿刺及关节镜检查。

　　四、诊断标准和鉴别诊断
　　1.诊断标准——美国风湿病学会l987年修订
　　（1）晨僵持续至少每天1小时，至少6周。
　　（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。
　　（3）腕关节、掌指关节、近端指间关节肿，至少6周。
　　（4）对称性关节肿，至少6周。
　　（5）有类风湿结节。
　　（6）血清RF阳性。
　　（7）X线改变（至少有骨质疏松）。
　　符合以上7项中的4项，即可诊断。
　　如何彻底记住？——1123（）
　　·1个症状——晨僵
　　·1个体征——皮下结节
　　·2个辅助检查——RF+X线
　　·3个特点——多个、对称性、小关节肿胀
　　2.鉴别诊断

　　五、治疗——目的：减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。
　　1.非甾体抗炎药：起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药同服。
　　2.改变病情抗风湿药（DMARD）：首选甲氨蝶呤。
　　·有延缓疾病进展的作用，应尽早使用。
　　·其他：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。还包括雷公藤多苷、白芍总苷。
　　3.生物制剂：是治疗RA最有效的药物。
　　①肿瘤坏死因子-α拮抗剂（类克、益赛普）；
　　②CD20单克隆抗体（美罗华）。
　　·可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。
　　
　　4.糖皮质激素：
　　·可迅速缓解关节肿痛症状。
　　·主要用于：改变病情抗风湿药起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者的治疗。
　　·口服泼尼松剂量＜l5mg／d；关节腔内注射适于单关节炎症突出者，但一年内注射不宜超过4次。
　　5.手术治疗：
　　·关节镜下关节清理术或滑膜切除术，
　　·晚期：关节成形术或人工关节置换术。
　　

第四节　痛风

痛风又称（高尿酸血症），是由于嘌呤代谢障碍所导致的代谢性疾病。痛不欲生的“痛”，很快1-7天痛像“风”一样吹过去了，所以叫“痛风”。
　　

　　一、临床表现
　　多见于30岁以上的男性，常有家族遗传史。常表现为急慢性关节炎、痛风石、间质性肾病等。
　　1.无症状性高尿酸血症期
　　·可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。
　　·血尿酸水平越高，发生关节炎的可能性越大。
　　2.急性关节炎期
　　诱因：受寒、劳累、饮酒、高嘌呤饮食以及外伤、手术、感染特点有：
　　①多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见，其余为踝、膝、腕、手指、肘关节；
　　
　　
　　
　　②初次发作常呈自限性，数日内可自行缓解，为本病特有的表现；
　　③秋水仙碱治疗有效，关节症状可迅速缓解；
　　
　　④常伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；
　　⑤确诊依据：偏振光显微镜下，关节滑液内发现呈双折光的针形尿酸盐结晶。
　　3.慢性期——痛风石及慢性关节炎。
　　·痛风石——痛风的特征性表现，常见于耳廓、关节周围，破溃则有豆渣样的白色物质排出。
　　
　　4.肾脏并发症
　　（1）痛风性肾病：早期仅有间歇性蛋白尿；肾浓缩功能受损时可出现夜尿增多；晚期可发生肾功能不全，表现为水肿、高血压等。
　　（2）尿酸性肾病：约10%～25%的痛风患者可以发生肾结石，尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可发生肾绞痛、血尿。

　　二、实验室及其他检查
　　1.尿酸测定（血尿酸、24小时尿尿酸）。
　　2.偏振光显微镜：关节滑液或痛风石中可见针形尿酸盐结晶。
　　3.X线：可见非特征性软组织肿胀，关节面不规则、穿凿样或虫蚀样骨破坏。
　　
　　三、诊断与鉴别诊断 
　　1.诊断：
　　（1）男性和绝经后女性：血尿酸>420μmol／L；绝经前女性>350μmol／L——可诊断为高尿酸血症。
　　（2）同时存在特征性的关节炎、尿路结石表现时考虑痛风。
　　（3）关节穿刺获得的滑液、关节镜下获得的滑膜组织或痛风石标本，经偏振光显微镜证实含尿酸盐结晶是痛风诊断的金标准。
　　2.鉴别诊断
　　（1）类风湿关节炎：血尿酸不高，RF阳性或抗CCP抗体阳性。
　　（2）化脓性关节炎：起病急，伴发热，不经治疗很少自发缓解，关节滑液可培养出细菌。
　　（3）创伤性关节炎：多有外伤史，关节炎自发缓解需要较长时间，血尿酸正常。

　　四、预防和治疗——目的：控制高尿酸血症、预防尿酸盐沉积、迅速终止急性关节炎的发作、防止尿酸结石形成和肾功能损害。
　　1.一般治疗
　　控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物（如海鲜、动物内脏等）的大量摄入；每天饮水至少2000ml以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物（如噻嗪类利尿药）；避免诱发因素；积极治疗相关疾病。
　　2.高尿酸血症的治疗
　　（1）促尿酸排泄药：苯溴马隆。
　　·能抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄。
　　·主要适于肾功能良好的患者。
　　·用药期间应多饮水，并服用碳酸氢钠3～6g／d。
　　（2）抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用苯溴马隆者。
　　
　　
　　（3）碱性药物：碳酸氢钠。
　　·可碱化尿液， 使尿酸不易在尿中形成结晶，从而增加尿酸由尿液中的排出。
　　
　　3.急性痛风性关节炎的治疗
　　（1）非甾体抗炎药：起效快，症状缓解应减量至停用。
　　（2）糖皮质激素：起效快、缓解率高。急性发作期可以关节腔内注射或肌注长效激素；也可口服或静脉用泼尼松30-40mg/d，5-7天递减完并停用。
　　（3）秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的有效药物，但由于其治疗剂量与胃肠道所能耐受剂量十分接近，不良反应多，因此应用已经越来越少。
　　4.发作间歇期和慢性期的处理
　　·目的是维持血尿酸正常水平；
　　·痛风石较大或已经破溃者可手术剔除。