临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之肠结核

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。肠结核主要位于回盲部，临床上主要见溃疡型肠结核，增生型肠结核及混合型肠结核。

　　临床表现

　　本病一般见于中青年，女性稍多于男性。
　　1.腹痛：多位于右下腹，多为隐痛或钝痛，可有上腹或脐周牵涉痛。
　　2.腹泻与便秘：溃疡型肠结核多表现为腹泻，粪便多呈糊样，一般无肉眼血便。有时患者表现为腹泻与便秘交替。增生型肠结核多以便秘为主要表现。
　　3.腹部肿块：常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。主要见于增生型肠结核，亦可见于溃疡型。
　　4.全身症状和肠外结核表现：结核毒血症表现多见于溃疡型肠结核，可同时有肠外结核，特别是活动性肺结核的临床表现。

　　实验室和辅助检查

　　1.常规检查：ESR多明显增快，便潜血可呈阳性，PPD试验可为强阳性。
　　2.X线检查：溃疡型肠结核可出现激惹征，跳跃征，病变处粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。可见肠腔变窄，肠段缩短变形，回肠盲肠正常角度消失。
　　
　　3.结肠镜：病变主要在回盲部，内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形，边缘呈鼠咬状），炎症息肉，肠腔变窄。活检找到干酪样坏死性肉芽肿具有确诊意义。

　　鉴别诊断

　　1.Crohn病：无肠外结核证据，一般病程较长，呈缓解-复发倾向，X线病变主要累及回肠末段，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布，常可合并瘘管或肛门直肠周围病变，病理示非干酪坏死性肉芽肿。抗结核药物治疗无效。
　　2.右侧结肠癌：发病年龄一般较大，X线检查可见充盈缺损，结肠镜结合活检可明确。
　　3.阿米巴病或血吸虫性肉芽肿：既往有相应感染史，脓血便常见。粪便常规或孵化检查可发现有关病原体。

　　治疗原则

　　1.休息、营养。
　　2.抗结核药物治疗。
　　3.对症治疗
　　4.手术治疗

　　【例题】

　　病例摘要：

　　男性，37岁。腹痛3月。
　　患者3月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自服PPI、黄连素，效不佳，又出现腹泻，每日2～4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降约8kg。为进一步诊治来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。
　　既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
　　查体：T37.8℃， P90次／分R19次／分BP100／70mmHg,一般情况差，贫血貌，心率90次/分，患者腹肌略紧张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。
　　辅助检查：血HGB 93g／L，血沉60mm／h,大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强阳性。
　　影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉芽肿。
　　分析步骤：
　　（一）初步诊断及诊断依据
　　初步诊断；肠结核
　　贫血（轻度）
　　诊断依据：
　　1.中年男性，慢性病程。
　　2.腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降3个月；
　　3.既往体健。
　　4.查体T37.8℃，贫血貌，右下腹中度压痛。
　　5.辅助检查HGB 93g／L，血沉60mm／h,结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部激惹征，结肠镜检查示结肠粘膜呈慢性炎，淋巴细胞为主，可见干酪坏死性肉芽肿。　　
　　（二）鉴别诊断
　　1.Crohn病：病程多较长，无结核中毒症状，PPD试验一般不呈强阳性，结肠镜表现为节段性病变，病理示非干酪坏死性肉芽肿。
　　2.阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。
　　3.右侧结肠癌：多见于老年人，钡餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证实。
　　（三）进一步检查
　　1.肝肾功能。
　　2.血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸。
　　（四）治疗原则
　　1.休息、营养。
　　2.抗结核药物治疗。
　　3.对症治疗，纠正贫血。
　　4.手术治疗