临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之肝癌

概述
　　原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌占我国原发性肝癌中的绝大多数。
　　病因
　　病因尚不完全清楚，目前认为与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等某些化学致癌物质、肥胖、糖尿病和遗传等因素有关。
　　病理
　　大体类型可分为三型：块状型、结节型和弥漫型。
　　组织学分类可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型和特殊类型。
　　　　

肝细胞型
　　
　　胆管细胞型
　　转移途径：肝内转移；肝外转移，包括血行转移、淋巴转移、直接蔓延和种植转移。
　　诊断要点
　　一、既往病史：可有乙型肝炎、肝硬化病史。
　　二、临床表现
　　1.症状
　　①肝区疼痛，多为肝癌的首发症状，表现为持续钝痛或胀痛。当肿瘤破裂时会引起突发性右上腹甚至全腹痛。
　　②转移灶症状 发生肺、骨、胸腔等处转移出现相应症状。
　　③全身和消化道症状：消化道表现如食欲不振、消化不良、恶心呕吐及腹部包块等。全身症状表现如进行性消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质等。
　　2.查体
　　①肝肿大：为晚期肝癌的主要体征，最为常见。多在肋缘下触及，呈局限性隆起，质地坚硬。伴或不伴明显压痛。
　　②脾肿大。
　　③黄疸 常为晚期表现。
　　④腹腔积液 常为肝硬化腹腔积液，多为漏出液，呈淡黄色或血性。
　　3.伴癌综合征
　　低血糖症、红细胞增多症、高钙血症、高脂血症。
　　4.并发症
　　肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。
　　三、实验室检查
　　肿瘤标记物
　　1.甲胎蛋白（AFP）：检测AFP诊断肝细胞癌的标准为：①AFP＞500μg/L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。
　　2.去γ-羧基凝血酶原（DCP）：在肝癌低发区，可能是比AFP更好的指标。
　　3.α-L-岩藻糖苷酶（AFU）
　　4.γ谷氨酰转移酶同功酶Ⅱ（γ-GT2）
　　四、影像学检查
　　1.超声 最常用而有效的方法，较小的肝癌常呈低回声，较大的肝癌常呈低回声或回声强、弱不等。一般可检出直径2cm以上的肿瘤。
　　　　

2.CT 通常表现为周界比较清楚的密度减低区。同时可以了解肝内外肿瘤的范围，门静脉有无侵犯等。CTA（CT血管造影术）敏感性更高，是诊断小肝癌及微小肝癌的有力手段。
　　
　　
　　3.MRI 对显示癌栓有价值，对辨别小肝癌及血管瘤特别有价值。
　　4.选择性肝动脉造影 对准备手术切除，肿瘤栓塞治疗前了解肝动脉的解剖结构很有必要。
　　5.放射性核素肝显像 包括SPECT、PET等，越来越受到重视。
　　6.腹腔镜检查
　　7.肝穿刺活检
　　8.剖腹探查
　　鉴别诊断
　　1.继发性肝癌 一般症状较轻，病情发展缓慢，有原发肿瘤病史或可找到原发灶，无慢性肝病、肝硬化的证据，影像学检查显示转移灶之间的肝组织正常，AFP一般阴性，结合病理证据可明确。
　　2.肝血管瘤：绝大多数病人无任何症状，无慢性肝炎、肝硬化病史，AFP阴性，结合B超可诊断。必要时可查增强CT、MRI、红细胞标记放射性核素扫描、肝动脉造影等明确。
　　3.肝硬化：肝脏体积多缩小，无占位性病变，AFP仅轻度升高。
　　4.活动性肝炎 肝病活动时AFP可能短暂升高，但AFP与ALT呈平行或同步关系。
　　5.肝脓肿 慢性肝脓肿吸收机化后有时不易鉴别，但多有感染病史，必要时在超生引导下行诊断性穿刺，慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小。
　　治疗原则
　　1.手术治疗
　　手术切除；肝移植；姑息性外科治疗。
　　2.放射治疗
　　3.化学治疗 只有少数药物对肝癌有明确疗效，以PDD（顺铂）为首选，可行肝动脉栓塞化疗。
　　4.生物和免疫治疗
　　5.中医治疗
　　6.并发症的治疗

病例1
　　病例摘要：男性，47岁，工人，因右上腹痛半年，加重伴食欲不振，上腹包块1个月。
　　患者半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐或其他不适，自服去痛片可缓解，未予注意。1个月来，腹痛加重，服止痛药效果不好，并觉右上腹饱满，似有包块，伴腹胀、食欲不振、恶心，曾做腹部B超示肝脏占位。发病以来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5kg。
　　既往有乙型肝炎病史多年，无结核病史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。已婚，家人体健，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。
　　查体：T 36.8℃，P 79次／分，R 19 次／分，BP 114／70mmHg。发育正常，营养可，合作，皮肤无黄染，未触及浅表肿大淋巴结，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（-）。腹软，元腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张。肝脏肿大，肋下5cm，边缘钝、质韧，有触痛.Murphy征（-），脾未触及，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣可闻，8次／分，双锁骨上窝未触及肿大淋巴结、肛门指诊未发现异常。
　　辅助检查：Hb 88g／L，WBC 5.5×109／L，ALT 84IU／L，TBil 30.0IU／L，DBil 10.OIU／L，ALP 188 IU／L，GGT 64IU／L，AFP 880ng／ml，CEA 24ng／ml。腹部B超：肝右叶实性占位，直径约8cm，肝内外胆管不扩张。
　　分析步骤：
　　1.诊断：原发性肝癌
　　　　　　贫血（中度）
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）右上腹痛逐渐加重近半年，伴有腹胀、食欲不振、体重下降，近1个月出现上腹部包块。
　　（3）既往乙型肝炎病史多年，
　　（4）查体巩膜轻度黄染，右上腹饱满，轻度压痛，肝脏肿大，肋下5cm，边缘钝、质韧，有触痛，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛。
　　（5）Hb 88g／L。肝功能明显异常，ALT 84IU／L，ALP 188 IU／L，GGT 64IU／L。TBil升高，AFP明显升高 达880ng／ml，CEA升高。腹部B超：肝右叶实性占位
　　2.鉴别诊断：
　　（1）转移性肝癌 一般有原发肿瘤或着找到原发灶，肝内常为多发病灶，多数AFP不升高或仅轻度升高，与患者不符。可完善消化道造影，内镜检查，B超、CT等进一步除外。
　　（2）肝血管瘤：绝大多数病人无任何症状，无慢性肝炎、肝硬化病史，AFP阴性，结合B超可诊断。
　　（3）肝脓肿 多有感染病史，慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小，必要时在超生引导下行诊断性穿刺。
　　3.进一步检查：
　　（1）复查B超
　　（2）上消化道造影，钡灌肠检查，以除外胃肠道肿瘤肝转移。
　　（3）CT（CTA）。
　　 4.治疗原则
　　（1）手术治疗 目前肝癌仍以手术切除治疗为主。
　　（2）介入治疗
　　（3）肝移植
　　病例2
　　病例摘要：男性，50岁，右季肋胀痛伴低热3个月。
　　患者于3个月前开始感右季肋下胀痛不适，偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳，体重减轻4kg，否认其他病史。
　　查体：T 37.4℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 100／60mmHg，慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染，肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节，B超示肝有占位性病变。
　　分析步骤：
　　1.诊断:原发性肝癌。
　　其诊断依据为：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）右季肋胀痛伴低热，食欲不佳3个月，体重减轻4kg。
　　（3）查体肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节。
　　（4）既往否认其他病史。
　　（5）辅助检查B超示肝有占位性病变。
　　2.鉴别诊断
　　（1）肝血管瘤
　　（2）继发性肝癌
　　（3）肝硬化
　　（4）肝脓肿
　　3.进一步检查
　　（1）肝功能
　　（2）AFP、DCP
　　（3）复查B超
　　（4）CT、CTA。
　　4.治疗原则
　　（1）外科手术切除。
　　（2）肝动脉结扎、栓塞治疗。
　　（3）化疗及放射治疗。
　　（4）免疫治疗和中医中药治疗。