药理学第十六单元抗心律失常药讲义

本章重点是什么：利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的临床应用。
　　本章难点是什么：利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮药理作用产生机制。

　　一、正常心脏传导系统
　　
　　心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞组成，包括窦房结、房室结、房室束及其分支。其功能是产生并传导冲动，维持心脏收缩的正常节律，使心房肌和心室肌的收缩互相协调。

　　二、心律失常发生的机制
　　（一）冲动形成异常：窦房结心律失常、异位心律形成。
　　（二）冲动传导异常：形成传导阻滞，如窦房阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。心律失常原理两句话，冲动形成异常与冲动传导异常。

　　三、心律失常的分类
　　（一）按心率快慢分类

　　（二）按发生的部位分类
　　1.窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓等。
　　2.房性心律失常：房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动等。
　　3.房室交界区性心律失常：阵发性室上性心动过速、房室交界区早搏、预激综合症等。
　　4.室性心律失常：室性早搏、室性心动过速、心室颤动等。
　　

第一节　抗心律失常药分类

　　Ⅰ类　钠通道阻滞药
　　ⅠA类　适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺等。
　　ⅠB类　轻度阻滞钠通道，如利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼等。
　　ⅠC类　明显阻滞钠通道，如氟卡尼、普罗帕酮。
　　Ⅱ类　β肾上腺素受体拮抗药 如普萘洛尔。
　　Ⅲ类　延长动作电位时程药 如胺碘酮。
　　Ⅳ类　钙通道阻滞药 如维拉帕米。

　　考点——Ⅰ类药物的细分
　　Ⅰ类　钠通道阻滞药
　　ⅠA类　适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺等。
　　ⅠB类　轻度阻滞钠通道，如利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼等。
　　ⅠC类　明显阻滞钠通道，如氟卡尼、普罗帕酮。
　　记忆技巧——爱丁安，塞铜佛。

第二节　常用抗心律失常药

　　利多卡因——Ⅰ类代表药——阻断Na+通道
　　【药理作用】
　　利多卡因选择性作用于浦肯野纤维（在心室内），抑制Na+内流，促进K+外流。
　　1.降低自律性——抑制Na+内流 。
　　利多卡因能减小动作电位4相除极斜率，提高兴奋阈值，降低自律性。
　　快反应细胞——4相自动除极

　　2.相对延长有效不应期（ERP）——主要是促进3期K+外流。 
　　可缩短浦肯野纤维及心室肌的APD（动作电位时程）、ERP，但以APD缩短明显，故相对延长ERP。

　　
　　【临床应用】——仅用于室性心律失常。 
　　窄谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室纤颤。
　　普萘洛尔——Ⅱ类药，β-R拮抗药
　　【药理作用】
　　普萘洛尔能降低窦房结、心房和普肯耶纤维自律性，减慢房室结传导，延长房室结有效不应期，在运动及情绪激动时作用明显。
　　【临床应用】——主要用于室上性心律失常,尤其窦性心动过速 
　　1.主要用于室上性心律失常，尤其对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果好。 
　　2.与强心苷或地尔硫卓合用，控制心房扑动、心房纤颤及阵发性室上速时的室性频率过快效果较好。
　　3.心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，降低死亡率。
　　4.可用于运动或情绪变动所引发的室性心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常。
　　Ⅲ类药——延长动作电位时程（APD）药——胺碘酮
　　【药理作用】——广谱
　　胺碘酮对心脏多种离子通道均有抑制作用，降低窦房结、普肯野纤维（心室）的自律性和传导性，明显延长APD和ERP。
　　此外，胺碘酮尚有非竞争性拮抗α、β肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用，能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。
　　
　　【临床应用】——广谱
　　胺碘酮为广谱抗心律失常药，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速都有效。 
　　Ⅳ类——钙离子拮抗剂—— 维拉帕米
　　【临床应用】——阵发性室上性心动过速首选药。 
　　治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，对急性心肌梗死、心肌缺血及洋地黄中毒引起的室性早搏有效。为阵发性室上性心动过速首选药。 
　　
　　抗心律失常药记忆技巧： 
　　抗心律药很复杂，心电生理统率它。 三种离子钾钠钙，三类药物好分家。
　　降低自律消折返，失常原理两句话。 缓慢失常阿托品，室律不齐利卡因。
　　房颤房扑地高辛，心苷中毒苯妥英。
　　β-R阻断室上性，阻钙内流异搏定。 房室交界它能正， 胺碘酮，效全能。
　　1.胺碘酮药理作用是
　　A.延长APD，阻滞Na+内流
　　B.缩短APD，阻滞Na+内流
　　C.延长ERP，促进K+外流
　　D.缩短APD，阻断β受体
　　E.缩短ERP，阻断α受体

『正确答案』A
『答案解析』B、C、D选项是不可能成立的，你只要彻底明白了APD/ERP的道理，都能推出来。
　　2.属于Ic类的抗心律失常药物是
　　A.奎尼丁
　　B.利多卡因
　　C.普罗帕酮
　　D.胺碘酮
　　E.维拉帕米

『正确答案』C
　　3.具有抗心律失常、抗高血压及抗心绞痛作用的药物是
　　A.可乐定
　　B.普萘洛尔
　　C.利多卡因
　　D.硝酸甘油
　　E.氢氯噻嗪

『正确答案』B
『答案解析』普萘洛尔有五抗——抗甲亢、高血压、心绞痛、心律失常、慢性心功能不全。
　　4.下列对心房颤动无治疗作用的药物是
　　A.强心苷
　　B.奎尼丁
　　C.利多卡因
　　D.维拉帕米
　　E.普萘洛尔

『正确答案』C
『答案解析』利多卡因是窄谱的——只用于室性。