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运动系统第三单元下肢骨折讲义

来源:转载 2018-2-21 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
运动系统第三单元下肢骨折讲义及考试重点!

 
   

第一节 股骨颈骨折 

一、成人股骨头的血供
  
  
  

  二、分类
  1.按骨折线部位分类
  
  2.按X线表现分类 
  (1)内收骨折:Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)>50°。 
  由于骨折面接触较少,容易再移位,属于不稳定性骨折。 
  Pauwels角越大,骨折端所受的剪切力越大,骨折越不稳定。
  
  (2)外展骨折:Pauwels角<30°。由于骨折面接触多,剪力小,不容易再移位,属于稳定性骨折。 
  但如果处理不当,如过度牵引、外旋、内收,或过早负重,也会移位变为不稳定骨折。
  
  【记忆思路】“不怕外展怕内收”。 
  内收——大于50°——不稳定; 
  外展——小于30°——稳定。 
  
  【 Pauwels角快捷记忆TANG】
  内打我,不稳定,外小三。
  
  3.按移位程度分类(Garden分型)【简单】。
  (1)不完全骨折:骨的完整性保存,仅出现裂纹。
  (2)完全骨折但无移位。
  (3)完全骨折,部分移位,且股骨头与股骨颈有接触。
  (4)完全移位的骨折。
  

  三、临床表现
  1.中老年人,摔倒受伤史,伤后髋部疼痛,下肢活动受限,多数不能站立和行走。 
  少数伤后并不立即出现活动障碍,仍能行走,但数天后髋部逐渐疼痛加重,甚至不能行走,说明受伤时为稳定性骨折,后发展为不稳定性骨折。 
  
  2.患肢出现外旋畸形,一般45~60°之间。
  
  3.患髋有压痛,下肢轴向叩击痛。
  4.患肢缩短【难点&重点】
  (1)Bryant三角:在平卧位,由髂前上嵴向水平画垂线,再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线,构成Bryant三角。 
  ◆ 股骨颈骨折时——Bryant三角底边较健侧缩短; 
  
  (2)Nélaton线:在平卧位,由髂前上嵴与坐骨结节之间画线,为Nélaton线。 
  ◆ 正常:大转子在此线上; 
  ◆ 股骨颈骨折时——股骨大转子上移在Nélaton线之上。 
  

  四、治疗
  1.非手术疗法——特点:不进一步加重血供的破坏,股骨头缺血坏死发生率较手术疗法低。
  (1)适应征: 
  A.稳定性骨折:无明显移位的外展型或嵌入型骨折;
  B.年龄过大、全身状况差者;
  C.合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。
  (2)方法: 
  穿防旋鞋,卧床6-8周。 
  3个月后,可逐渐扶双拐下地。
  
  2.手术疗法
  (1)手术指征:
  ①青少年; 
  ②65岁以上老人股骨头下型骨折; 
  ③有移位的和内收型(不怕外展怕内收)骨折; 
  ④陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨性关节炎者。
  (2)方法:
  ①闭合复位内固定; ②切开复位内固定; ③转子间截骨矫正力线; ④植骨或血管移植,重建或改善血循环; ⑤人工关节置换术。 
  
   

第二节 股骨干骨折

一、并发症——多见于股骨干下1/3骨折。
  1.短缩畸形:
  远折端——向后方移位——腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用;
  近折端——向前上移位——股前、外、内的肌肉牵拉的合力。
  2.损伤血管及神经:由于远折端向后移位,可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。
  

  二、治疗 
  1.非手术方法——适用于比较稳定的股骨干骨折。
  (1) 儿童:手法复位,小夹板固定,皮肤牵引维持。 
  较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。 
  3岁以下儿童:垂直悬吊皮肤牵引。
  (2) 成人:胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引8-10周。
  2.手术疗法
  (1)手术指征:
  ①非手术治疗失败;②同一肢体或其他部位有多处骨折;
  ③伴有血管神经损伤;④老年人骨折不宜长期卧床者;
  ⑤陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合;
  ⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。 
  (2)手术方法:切开复位,钢板螺钉或带锁髓内钉内固定。
   

第三节 胫骨平台骨折的分型与治疗

【补充】什么是胫骨平台? ——胫骨上端与股骨下端接触的面。 
  胫骨平台骨折属关节内骨折,后期常遗留骨关节炎或关节不稳。
  
  分型与治疗【难!不得已,可放弃】

分 型

治 疗

1.单纯胫骨外髁劈裂骨折

A. 无明显移位——下肢石膏托固定4-6周。
B. 明显移位——切开复位内固定。

2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折

切开复位,同时植骨,内固定

3.单纯平台中央塌陷骨折

A.塌陷<1cm——石膏固定4-6周。
B.>1cm或有膝关节不稳定者——手术切开复位,植骨。


  

分 型

治 疗

4.内侧平台骨折

A. 无移位——石膏固定4-6周。
  B. 伴有骨折塌陷及合并交叉韧带损伤——切开复位,植骨。

5.胫骨内外骸骨折

不稳定骨折 —— 切开复位内固定

6.胫骨平台骨折,同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折

  
   

第四节 胫腓骨骨折

一、解剖概要及并发症(极其重要!)
  胫骨中上段横切面是三棱形,而中下1/3交界处变成四方形,二者移行交界处是骨折的好发部位。 
  由于胫骨前内侧位于皮下,又有棱角,故极易形成开放性骨折。
  

解 剖

骨折并发症(特别重要!)

胫骨

上1/3:腘动脉在分出胫后动脉后,穿过比目鱼肌腱向下走行,此处血管固定。

小腿下段严重缺血或坏死 
  (胫后动脉损伤)。

中1/3:小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。

骨筋膜室综合征——肌肉缺血坏死,后期成纤维化,严重影响下肢功能

下1/3:供应下1/3的血循环明显减少。同时该处无肌肉附着,由远端获得的血液供应很少。 

延迟愈合或不愈合

 

胫骨

胫骨上端与下端关节面相互平行

若对位对线不良——创伤性关节炎。

腓骨

腓骨颈有腓总神经经过

腓骨颈有移位的骨折——腓总神经损伤

  【小结】胫腓骨骨折并发症——简化应试版TANG

骨折部位

并发症

胫骨

上1/3

小腿下段严重缺血或坏死(胫后动脉)

中1/3

骨筋膜室综合征

下1/3

延迟愈合或不愈合

创伤性关节炎

腓骨

腓总神经损伤

  

  二、治疗
  1.无移位——小夹板或石膏固定。
  2.有移位的横形或短斜形骨折——手法复位,小夹板或石膏固定。
  3.不稳定的胫腓骨干双骨折——跟骨结节牵引(目的:克服短缩畸形),然后手法复位,小夹板固定。
  4.切开复位内固定——指征:
  ①手法复位失败者;
  ②严重粉碎性骨折或双段骨折;
  ③污染不重,受伤时间较短的开放性骨折。


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