临床执业医师实践技能考试病例分析其他系统之软组织急性化脓性感染

软组织常见的化脓性感染主要有疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎。

　　1.疖：是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌大多为金黄葡萄球菌和表皮葡萄球菌。最初，局部出现红、肿、痛的小硬结，以后逐渐扩大，呈圆锥形隆起，随后结节中央出现黄白色小脓头；红、肿、痛范围扩大；之后脓栓脱落，脓液排出而愈合。一般无明显全身症状。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。
　　
　　2.痈：是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌为金黄葡萄球菌。感染从毛囊底部开始，沿深筋膜向外周扩展，上传入毛囊群而形成多个脓头的痈，破溃后呈蜂窝状，随后中央部坏死、溶解、塌陷呈“火山口”状。病人多有明显全身症状。
　　
　　3.急性蜂窝织炎：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限，可有明显的毒血症。致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。
　　
　　4.丹毒：是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症，其特点是蔓延很快，很少有组织坏死和化脓，全身反应剧烈和易复发。致病菌为β-溶血性链球菌，好发于下肢与面部。局部表现为片状红疹，色鲜红、中间较淡、边界清楚、略隆起。
　　
　　5.急性淋巴管炎和淋巴结炎：致病菌常为金黄葡萄球菌和溶血性链球菌。管状淋巴管炎分深、浅两种。浅层淋巴管受累，常出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。
　　
　　诊断
　　1.局部红、肿、热、痛及各种病变的特征性表现；
　　2.全身不同程度的感染中毒表现。
　　鉴别诊断
　　1.各种软组织感染相互间的鉴别。
　　2.根据不同病变而与皮脂腺囊肿、气性坏疽、急性静脉炎、淋巴结核等鉴别。
　　进一步检查
　　1.血、尿常规有无白细胞计数上升、核左移；尿糖是否阳性等。
　　2.血生化、肝肾功能、血糖测定等。
　　3.伤口分泌物或脓液细菌培养和药物敏感试验。
　　治疗原则
　　1.抗菌药物应及时应用，若必要可再根据细菌培养和药物敏感试验结果选用抗生素。
　　2.局部处理如理疗、药物湿敷、切开引流等，根据病情决定。
　　3.改善全身情况如糖尿病人需控制血糖；低蛋白血症者应予补充等。
　　题例
　　病例摘要：
　　男63岁，右背部皮肤肿块伴畏寒、发热5天。
　　患者于5天前感觉右背部疼痛不适，触及约3cm直径皮肤硬块，未予处理，逐渐增大，疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用“消炎药”，无明显效果。患糖尿病10余年，服药治疗，但已半年未就医检查，否认药物过敏史。
　　查体：T 39℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 135／90mmHg。发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛和反跳痛，未扪及包块。
　　右背上方，肩胛骨内侧可见约6cm×5cm椭圆形皮肤隆起肿块，色暗红，表面有数个脓点，个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出。右腋可及淋巴结数枚，最大者约2cm×1.5cm，轻度触痛。
　　辅助检查：血白细胞21.0×109／L，中性粒细胞86%。
　　分析步骤；
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：背痈
　　2.型糖尿病
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，急性病程。
　　（2）肩背部肿块，伴畏寒、发热等全身中毒症状5天；
　　（3）既往糖尿病史10年。
　　（4）查体：T 39℃，右背上方肩胛骨内侧见椭圆形隆起肿块，红、肿、热、痛并有多个脓头，伴局部淋巴结肿大。
　　（5）血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。
　　2.鉴别诊断
　　（1）疖病：多发疖肿虽然可能发生在一个区域内，但不会这样集中在一个类圆形的范围
　　内，邻接相连，同时发生感染。
　　（2）急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状，但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚，没有多个毛囊同时发生感染的表现。
　　3.进一步检查
　　（1）血、尿常规
　　（2）血糖，尿糖
　　（3）肝、肾功能
　　（4）脓液细菌培养与药物敏感试验
　　4.治疗原则
　　（1）应用抗感染药物，做好术前准备；
　　（2）手术治疗，切开引流（静脉麻醉下作“+”或“++”形切口）。