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心血管系统第四单元高血压治疗及特殊人群降压讲义

发布时间:2023-02-25 文章标签:高血压治疗特殊人群降压 【人气:180】 临医网学员论坛欢迎灌水
心血管系统第四单元高血压治疗及特殊人群降压讲义及考试重点!

治疗目标与原则
  药物治疗
  分类
  适应症
  禁忌症或注意事项
  药物选择
  特殊人群降压
  顽固性高血压
  降压治疗的目标
  减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率
  血压控制目标是<140/90 mm Hg,如耐受可进一步降低;合并糖尿病或肾病者,降压目标是<130/80 mm Hg
  控制危险因素
  原则
  改善生活行为 
  降压药治疗对象 
  血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg 
  多重心血管危险因素协同控制 
  改善生活行为
  减轻体重:尽量将体重指数(BMI)控制在<25 (BMI)=体重(kg)/身高(m)⒉ 70kg/(1.75×1.75)=22.86 
  减少钠盐摄入 :<6g
  补充钙和钾盐 
  减少脂肪摄入 
  戒烟、限制饮酒 
  增加运动 
  
  瘦些是福
  降压药治疗对象
  高血压2级或以上患者 
  高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者 
  凡血压持续升高,改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者 
  160/100
  药物治疗
  一线降压药:五类
  利尿剂
  受体阻滞剂
  钙通道阻滞剂(CCB)
  血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 
  血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)
  ACEI及ARB可以归为一类理解,记忆
  记忆适应症,禁忌症
  

  六、主要降压药物的作用特点及副作用
  常用降压药
  常用降压药的降压机制
  
  可以降压的因素?
  使血少→利尿 
  心率慢,心收缩力弱→β阻
  扩血管→钙拮抗剂,ACEI,
  利尿剂
  ①机制:利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低,并能通过利钠作用使血压下降。
  ②适用范围:降压作用缓和,适用于轻、中度高血压,尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。
  ③分类特点:有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。
  a,噻嗪类应用最普遍,但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高,糖尿病及高脂血症患者宜慎用,痛风患者禁用;
  b,保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACE抑制剂合用,肾功能不全者禁用;
  c,袢利尿剂利尿迅速,肾功能不全者应用较多,但过度作用可致低血钾、低血压。
  另有制剂吲达帕胺,同时具有利尿及血管扩张作用,能有效降压而较少引起低血钾。
  
  1,其结构与醛固酮相似,为醛固酮的竞争性抑制剂 
  2,醛固酮是何物?由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质激素。主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管,增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄。
  关于保钾利尿剂
  醛固酮----吸钠,排钾 VS 醛固酮拮抗剂---排钠,吸钾
  
  排钠:降低血容量
  吸钾:血钾
    醛固酮                    醛固酮拮抗剂
  
  保钾利尿剂—醛固酮拮抗剂---安体舒通(螺内酯)、氨苯蝶啶
  小结关于保钾利尿剂:考试涉及两方面
  继发性高血压:原醛---醛固酮增多
  降压药:安体舒通,氨苯喋啶
  
  利尿剂
  钾钠随水而去
  氢氯噻嗪副作用:低钾,尿酸升高
  
  利尿—水;痛风---风;风水
  利尿剂一览表

分类

代表药物

药物特点

噻嗪类 

氢氯噻嗪
氯噻酮

使用最多;
起效平稳,持续时间较长;
低血钾症
影响血脂、血糖、血尿酸代谢(大剂量时)
痛风患者禁用 

袢利尿剂 

呋塞米 

低血钾症

保钾利尿剂 

螺内酯/安体舒通
氨苯喋啶
阿米洛利 

高血钾不宜与ACEI、ARB合用
肾功能不全者禁用 


  β受体阻滞剂
  机制:β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少,从而使血压降低。 
  b受体阻滞剂适应症
  高血压伴有以下疾病首选
  
  注意事项:
  a,心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞
  b,虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意
  c,急性心力衰竭
  d,支气管哮喘
  e,外周血管病禁用。
  阿替洛尔(氨酰心安)50~100mg qd
  美托洛尔(美多心安. 倍他乐克25~100mg qd-bid
  比索洛尔 卡维洛尔
  
  β受体阻滞剂使用需注意的情况
  
  ①背着重物走长路,慢、喘、衰
  ②背包里面有糖
  ③不能轻易停药
  ★★β受体阻滞剂考点概要 

适应症 

a,心率较快中、青年患者 
b,合并冠心病 

注意事项 

a,心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞 
b,虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意 
c,急性心力衰竭 
d,支气管哮喘 
e,外周血管病禁 


  男性,40岁,陈旧性心肌梗死3年,高血压病史4年,体检:BP 150/95mmHg,心率90/分,降压治疗宜首选
  A.α受体阻滞剂
  B.β受体阻滞剂
  C.利尿剂
  D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
  E.神经节阻断剂

  『正确答案』B 

  男性,65岁,测血压经常为180/120mmHg, 同时发现血糖为8. 7mmol/L,血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用
  A.阿替洛尔
  B.卡托普利
  C.哌唑嗪
  D.甲基多巴
  E.尼群地平

  『正确答案』A 

  钙通道阻滞剂(CCB)
  机制:降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内,减弱兴奋一收缩耦联,降低阻力血管收缩反应性。
  分类:钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,前者以硝苯地平为代表,后者有维拉帕米和地尔硫。钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物,例如氨氯地平;脂溶性膜控型药物,例如拉西地平和乐卡地平;缓释或控释制剂,例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。 
  小结:钙通道阻滞剂(CCB)分类及特点
  1.二氢吡啶类:
  硝苯地平→反射性兴奋交感使心率快,解痉
  氨氯地平、非洛地平
  2.苯烷胺类:维拉帕米(异搏定)→抑制传导,降低心率
  3.硫苯类:地尔硫→抑制传导,降低心率,解痉
  大相径庭
  降压特点:
  a,起效迅速而强力,降压疗效和降压幅度相对较强,剂量与疗效呈正相关关系,
  b,除心力衰竭外,钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证,对血脂、血糖等代谢无明显影响。
  c,老年患者有较好的降压疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非甾体抗炎药不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。
  d,主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强,使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
  钙通道阻滞剂(CCB)
  相对禁忌:
  严重心衰
  ★★钙通道阻滞剂考点概要


考试要点 

二氢吡啶 
(地平) 

优点: 
①迅速而强力, 剂量与疗效呈正相关 
②较少禁忌证,对代谢无影响 
③适于老年人 
④适用于变异心绞痛(冠脉痉挛) 
不良反应: 
①心率增快 
②面部潮红、头痛、下肢水肿 

非二氢吡啶 
(维拉帕米) 
(地尔硫

一般不用于降压
使心率减慢 
(抗心律失常) 


  合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选
  A.β受体阻滞剂
  B.利尿剂
  C.血管紧张素转换酶抑制剂
  D.钙通道阻滞剂
  E.α受体阻滞剂

  『正确答案』D
  评:记忆窍门---缺钙易抽筋 

  血管紧张素转化酶抑制剂
  ①机制:降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE,使血管紧张素Ⅱ生成减少,同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。
  ②优点及适应症:改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
  
  
  男性,61岁,患有高血压,同时伴有2型糖尿病,尿蛋白(+),选择最佳降压药物为
  A.利尿剂  B.钙拮抗剂  C.ACEI  D.α受体阻滞剂  E.β受体阻滞剂

  『正确答案』C 

  ③不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。干咳发生与体内缓激肽增多有关。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过265μm0l/L(3mg/dl)的患者使用时需谨慎。
  ★★ACEI/ ARB重要考点汇总


名称特点 

适应证 

副作用及注意事项 

血管紧张素转换酶抑制剂 
ACEI 

普利 

①心力衰竭 
②心肌梗死后 
③糖耐量减退 
④肾病 

刺激性干咳 
血管性水肿 
禁用: 
①高钾血症 
②妊娠妇女 
③双侧肾动脉狭窄 
④血肌酐超过265μm0l/L(3mg/dl)(最好不用) 

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 

沙坦 

①同上 
②服ACEI咳嗽 

除咳嗽外,同上 


  合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选
  A.钙通道阻滞剂
  B.血管紧张素转换酶抑制剂
  C.利尿剂
  D.β受体阻滞剂
  E.α受体阻滞剂

  『正确答案』B
  评:双侧肾动脉---血管紧张素
  血管对应血管 

  A.卡托普利
  B.硝苯地平
  C.氢氯噻嗪
  D.氨甲喋啶
  E.美托洛尔
  可引起心动过缓的降压药 

  『正确答案』E 

  常致反射性心动过速 

  『正确答案』B 

  常见的副反应是干咳 

  『正确答案』A 

  可引起低血钾 

  『正确答案』C 

  小结:ACEI ---干咳,血管对血管  AAAAA
  利尿剂常用的除了安体舒通,氨甲喋啶均为排钾利尿  保安

  特殊人群降压问题  
  糖尿病:首选ACEI或ARB 
  肾脏疾病:ACEI、ARB有利于防止肾病进展,肾功损害严重时禁用----双面性 
  脑血管病 :缓慢、平稳降压。长效制剂
  老年人 :年龄超过60岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压。以收缩压升高为主,宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 
  高血压急症治疗
  1.快速降压 静脉给药:
  硝普钠---扩动静脉---静脉滴注,避光。强效首选
  硝酸甘油25~50mg加5%GS 500ml静脉滴注
  2.控制性降压:不易降压过快
  3.合理选药:选用起效快的药

  顽固性高血压的概念和主要原因 
  尽管使用了3种以上合适剂量降血压药联合治疗,血压仍未能达到目标水平,称为顽固性高血压或难治性高血压。
  血压测量;
  降压治疗方案不合理;
  药物干扰降压作用;
  容量超负荷;
  胰岛素抵抗;
  阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒和重度吸烟 
  重点强调
  高血压的特殊类型及继发高血压
  高血压的五类一线降压药的选择及禁忌症


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