医学伦理学第三单元医疗活动中的人际关系道德讲义

第一节　医患关系道德

　　重点是什么？
　　1.医患关系在性质上既是一种契约关系（法律上）；又是一种信托关系（道德上）。随着社会发展，现在已经逐渐形成了一种复杂的社会关系。
　　2.医患关系的三种模式：主动-被动模式、指导-合作模式、共同参与模式
　　注意不要把医患关系的三种模式和医患关系的两种性质搞混了
　　3.病人的道德权利有：①基本医疗权（包括认知权）；②知情同意权和知情选择权；③保护隐私权；④休息与免除社会责任权。
　　4.病人的保密权一旦与他人或社会的利益发生矛盾，有时要由医生的干涉权来调整，以确保人民的利益为重。
　　5.有时病人的免除社会责任权是有一定限度的。
　　6.病人的道德义务有：①提供病情与有关信息；②在医生的指导下与医生积极配合；③遵守医院各项规章制度；④支持医学生的实习和医学研究。

　　一、医患关系的含义、性质和特点
　　（一）医患关系的含义（不需要记忆，理解即可）
　　狭义的医患关系是特指医生与患者之间相互关系。广义的医患关系指以医生为中心的群体（医方）与以患者为中心的群体（患方）在诊疗或缓解患者疾病过程中所建立的相互关系。
　　（二）医患关系的性质（记住这两个性质）
　　1.从法律上说，医患关系是一种具有医疗契约性关系。
　　医患关系具有契约性，但并不是一种严格的契约关系。
　　2.从伦理上说，医患关系是一种信托关系。
　　这种关系不同于商品关系或陌生人之间的关系。目前，有些国家已将医患之间的信托关系法制化。
　　因此，医患关系是以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。
　　（三）医患关系的特点（不太重要，记住四点即可）
　　1.明确的目的性和目的的高度一致性 患者就医，是为了减轻痛苦或治愈疾病；医务人员为患者提供诊治服务，目的也是为了减轻患者的痛苦或同时治愈疾病。
　　2.利益满足和社会价值实现的统一性
　　3.尊严权利上的平等性和医学知识上的不对称性
　　4.医患冲突或纠纷的不可避免性

　　二、医患关系的：基本内容及其模式
　　（一）医患关系的基本内容
　　就内容方面而言，我们可以将医患关系划分为既有区别又有联系的两个方面，即医患关系的技术方面和非技术方面。前者是指在医疗技术活动中医务人员与患者之间建立起来的行为关系；后者是指在实施医疗技术过程中，医务人员与患者由于社会的、心理的、经济的等方面的影响而形成的道德关系、利益关系、价值关系、法律关系和文化关系。
　　技术关系是联系医患之间关系的中介桥梁或纽带，也是医患之间发生和维持非技术关系的前提和基础；非技术关系也会影响技术关系：如果非技术关系良好，那么可为医疗技术活动的开展和效果创造良好的条件；如果非技术关系处理不好，也会使医患关系恶化，甚至使医疗技术活动中断。因此，医务人员应关注医患非技术关系的建立和改善，而不能只有单纯的技术观点。
　　（二）医患关系的模式（重点，掌握四个模式的特点和适用范围）
　　医患关系模式是用来描述医患之间的技术关系和非技术关系的，也是对医患关系不同情况的概括和总结的标准式样。1956年美国医生萨斯（Thonsas Szasa）和荷伦德（Mare Hollender）两人在《内科学成就》上发表了《医患关系的基本模式》，依据在医疗措施的决定和执行中医生和患者各自主动性的大小分为主动-被动模式、指导-合作模式和共同参与模式。
　　1.主动-被动模式 在这种模式中，医患双方不是双向作用，而是医生对患者单向发生作用。因此，医生的权威性得到了充分肯定，处于主动地位；患者处于被动地位，并以服从为前提。
　　这种模式适用于昏迷、休克、精神病患者发作期、严重智力低下者以及婴幼儿等一些难以表达主观意志的患者。
　　这种模式类似于父母与婴儿的关系。
　　2.指导-合作模式 在这种模式中，患者被看作是有意识、有思想的人，具有一定的主动性，医者仍具有权威性，仍居于主导地位。
　　这种模式适用于大多数患者。
　　它类似于父母与少年的关系，医生的责任是“告诉患者做什么”。这种模式与主动-被动型模式相比，有助于发挥患者的积极性，提高诊治效果，也是目前普遍采用的。
　　3.共同参与模式 
　　在这种模式中，医患双方有近似同等的权利，共同参与医疗方案的决定与实施。
　　这种模式适用于具有一定医学知识背景或长期的慢性病患者。
　　它类似于成人与成人之间的关系，医生的责任是“帮助患者自疗”。
　　从理论上讲，这种模式是最理想的，不但可以提高诊治水平，而且有利于建立和谐的医患关系。但是，并不是所有患者都具有参与的能力或意愿，即使具有自主能力的患者也往往因缺乏必要的医学知识而难以真正实施。
　　综上所述，医患关系的三种模式在它们特定的范围内都是正确、有效的，但对大多数患者来说应当按照指导-合作模式或共同参与模式来组织诊疗，这是社会的发展趋势。
　　（注意不要把医患关系的三种模式和医患关系的两种性质搞混了）

　　三、医患双方的道德权利与道德义务
　　（一）医务人员的道德权利与道德义务
　　请参看医德的基本范畴。
　　（二）患者的道德权利与道德义务
　　1.患者的权利 患者权利是患者在就医期间所拥有的权力和应该享受的利益。在医疗实践中，患者权利主要包括法律权利和道德权利，前者反映的是患者的基本健康权利，后者反映的则是患者全面的健康权益。
　　患者拥有生命健康权、医疗保障权、疾病认知权、知情同意权、隐私保护权、医疗索赔权、社会免责权等。这不仅是患者的法律权利，也是其道德权利。此外，患者还有医疗监督权、平等医疗权等道德权利。
　　2.患者的义务 在医疗活动中，患者应履行的主要义务有：严格按照医嘱进行检查、治疗；按章交纳诊疗费用；不得以任何手段扰乱医疗秩序，侵犯医务人员的人身安全，损坏国家财产；尊重医师；传染病患者要接受治疗、配合实施必要的卫生处理和预防措施；患严重遗传性疾病的育龄夫妻应根据医师的意见采取相应措施等。以上既是患者的法律义务，也是患者的道德义务。此外，患者还有遵守医院规章制度、恢复和保持健康以及支持医学科学发展（包括接受医学生实习、参与生物医学科研中的人体试验）等道德义务。

　　四、和谐医患关系的道德保障
　　防范医患纠纷，建立和谐的医患关系，除了政府要调整卫生政策、加快医疗体制改革、加强医疗卫生的法制建设和行政管理以及医务人员不断地提高医疗技术外，医患双方还必须注意互动中的伦理要求和道德规范，即以道德保障而促进医患关系的和谐。
　　（一）医患双方要进行密切地沟通与交流
　　（二）医患都要维护双方的权利
　　在处理维护医患双方权利的关系时，要把维护患者的权利放在优先的地位，因为在医患双方的医学知识和能力上存在着事实上的不平等，患者存在着“求医”心理且处于弱势地位，只有维护了患者的权利才有利于建立起指导-合作或共同参与的信托关系，医务人员的权利才能得到切实维护。
　　维护患者权利的关键是保证医疗的质量和安全，而维护医务人员权利的关键是尊重其人格尊严和人身安全。
　　（三）医患双方都要履行各自的义务
　　医患双方都有应履行的法律义务和道德义务，实际上医务人员的有些权利是患者的义务，而患者的某些权利也是医务人员的义务。为防范医患纠纷而促进双方的和谐，医患双方都必须履行各自的义务。
　　首先，医患双方都要提高认识、端正态度，即认识到履行各自义务有助于保障相应权利的实现、医患关系的协调与合作以及缓解医患关系紧张而减少医患纠纷等。
　　其次，医患双方还要克服认识或观念上的一些误区
　　再次，双方履行各自义务的关键是做到“尊医爱患”。
　　（四）医患双方要正确认识和处理权利与义务的关系
　　（五）医患双方要加强道德自律和遵守共同的医学道德规范

第二节　医际关系道德

　　重点是什么？
　　1.搞好医务人员之间关系的意义在于：①促进医学事业的发展；②有利于医院集体合力的发挥；③有利于医学人才的成长；④有利于和谐的医患关系的建立。
　　2.正确处理医务人员之间关系的道德原则是：①共同维护病人与社会的利益；②彼此平等互相尊重；③彼此独立、互相支持和帮助；④彼此信任、互相协作与监督；⑤互相学习、共同提高和发挥优势。
　　3.医务人员的工作既要相对独立，又要相互支持。医务人员之间彼此信任是互相协作的基础和前提。
　　
　　一、医际关系的含义
　　医际关系是指医务人员之间及其与其他医疗活动主体之间在医疗活动中形成的业缘关系。从广义上说，它是医务人员之间以及医务人员与医院党政管理人员、后勤服务人员、工程技术人员之间的人际关系；狭义上是指医生、护士及其他卫生技术人员自身之间及相互之间的关系。
　　
　　二、处理好医际关系的意义（掌握这4个意义）
　　（一）它是当代医学发展的客观需要
　　当代医学发展呈现出纵向分化与横向综合两个方面的趋势。在20世纪系统论、控制论和信息论的影响下，l977年美国纽约罗彻斯特大学医学院恩格尔（George L.Engel，公元1913---1999年）教授提出了生物-心理-社会医学模式，促使医学走向综合化，并从疾病为中心转向以患者为中心。
　　（二）它有利于发挥医疗卫生保健机构的整体效应
　　（三）它有利于医务人员的成才
　　（四）它有利于建立和谐的医患关系
　　
　　三、协调医务人员之间关系的道德要求：
　　（一）共同维护患者的利益和社会公益
　　（二）彼此平等，互相尊重
　　（三）彼此独立，互相支持
　　（四）彼此信任，互相协作
　　（五）互相学习，共同提高