消化系统第六章阑尾炎讲义
第一节 急性阑尾炎
大纲要求
(1)阑尾的解剖与生理
(2)阑尾炎的病因和病理类型
(3)临床表现
(4)诊断与鉴别诊断
(5)阑尾炎的并发症
(6)治疗与手术并发症
(7)特殊类型阑尾炎
(一)阑尾的解剖和生理
1.解剖(重点关注与外科密切相关的)
1)阑尾是一条细长的盲管,长5~10cm,直径0.5~0.7cm,起自盲肠根部,为三条结肠带的汇合点,内腔开口于回盲瓣远侧2~3cm处。
2)体表投影:
常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处,称麦氏(McBurney)点。是阑尾手术切口的标志点。
最常见(2/3)的部位是盲肠内侧,为回肠末端所盖。
阑尾位置变异很大。
3)阑尾神经:来自交感神经丛,与脊髓第10胸节相接。
当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛,属内脏性疼痛(迟钝、模糊、定位不明确);
当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛(敏感、定位准确)。
临床表现为转移性右下腹痛。
4)阑尾动脉:是一种无侧支的终末动脉,血运障碍时易发生阑尾坏死。
5)阑尾静脉:最终汇入门静脉,当阑尾炎细菌栓子脱落时,可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
6)其他:阑尾系膜呈三角形,与回肠系膜相连,因其较短,常使阑尾远端弯曲而成半月形。
2.阑尾的生理
阑尾黏膜能分泌黏液;深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。
阑尾壁内有丰富淋巴组织。
(二)病因和病理类型
1.病因
(1)阑尾管腔阻塞:淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。
(2)细菌入侵:G-杆菌及厌氧菌繁殖。
(3)胃肠道疾病影响。
2.病理类型
病理改变 |
临床进展 | |
急性单纯性阑尾炎 |
各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面有小溃疡和出血点 |
阑尾管腔阻塞,病变早期 |
急性化脓性阑尾炎 |
阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,有脓性渗出物附着 |
炎症加重 |
坏疽性及穿孔性阑尾炎 |
阑尾管壁坏死或部分坏死,呈紫黑色或黑色 |
病变进一步加剧,可发生穿孔,引起急性腹膜炎 |
阑尾周围脓肿 |
化脓坏疽时,大网膜移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连 |
形成炎性包块或阑尾周围脓肿 |
(三)临床表现
1.症状
(1)腹痛:70%~80%具有典型转移性腹痛的特点。
起于脐周部和上腹部,6~8小时后转移并固定在右下腹部,呈持续性加重。
(2)其它胃肠道症状:
恶心、呕吐:很早发生,但较轻;
盆位阑尾炎:炎症刺激直肠和膀胱,可引起里急后重感和排尿疼痛等症状;
并发弥漫性腹膜炎:致麻痹性肠梗阻。
(3)全身症状:
早期:乏力、头痛等。
炎症加重时:出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。
阑尾穿孔,或并发门静脉炎:可出现畏寒、高热或轻度黄疸。
2.体征
(1)右下腹压痛:压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。
(2)腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等,提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
(3)右下腹包块:可能为阑尾周围脓肿。
(4)其他可协助诊断的体征:
结肠充气试验
具体内容 |
意义 | |
结肠充气试验 |
一手压住左下腹部,另一手反复压迫近侧结肠,引起右下腹痛者(+) |
协助诊断 |
腰大肌试验 |
左侧卧位,使右下肢后伸,右下腹疼痛者(+) |
阑尾为盲肠后位,靠近腰大肌前方 |
闭孔内肌试验 |
屈曲右髋并被动内旋,右下腹疼痛者(+) |
阑尾靠近闭孔内肌 |
直肠指诊 |
直肠右前壁触痛 |
阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔 |
直肠前壁有触痛,且有饱满感或波动感 |
直肠膀胱隐窝处积脓 |
3.实验室检查:
(1)血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例增高;如升高不明显,则应反复检查,逐渐升高则有诊断价值。
(2)尿常规:若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近,尿中可出现少量红细胞;若明显血尿——泌尿系结石。
(四)诊断与鉴别诊断
1.诊断
转移性腹痛+右下腹局限性压痛,即可确诊。
如位置变异,应明确右下腹痛是转移性的,而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散;再加上实验室检查,才能作出诊断。
诊断性腹腔穿刺、B超对诊断有一定帮助。
2.鉴别诊断——重要考点
需鉴别疾病 |
临床鉴别点 |
辅助检查/下一步 | |
胃十二指肠溃疡合并穿孔 |
多有溃疡病史,除右下腹压痛外,上腹部仍有压痛和疼痛,腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显 |
X线:可发现膈下游离气体 | |
妇产科疾病 |
宫外孕 |
停经史,有急性失血的症状和腹腔内出血的体征 |
追问病史 |
卵巢囊肿扭转 |
有明显腹痛和腹部肿块 |
查体 | |
急性输卵管炎和急性盆腔炎 |
脓性白带和盆腔对称性压痛,可伴有腰痛 |
B超 | |
右侧输尿管结石 |
突发阵发性剧烈绞痛,并向会阴部外生殖器放射 |
尿常规:多量红细胞; | |
需鉴别疾病 |
临床鉴别点 |
辅助检查/下一步 | |
急性肠系膜淋巴结炎 |
儿童多见,上呼吸道感染史,腹痛/压痛位置可随体位变更 |
查体 | |
其他:肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病 |
(五)并发症
1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流,治愈3个月后行阑尾切除术。
2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时,脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破,形成内、外瘘,脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。
3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落,沿肠系膜上静脉至门静脉导致,可发展成细菌性肝脓肿。
(六)治疗与手术并发症
1.手术治疗——早期手术。
(1)急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术,切口一期缝合。
(2)急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎:行阑尾切除术。
(3)阑尾周围脓肿——注意细节
尚未破溃穿孔——切除阑尾。
已局限在右下腹,病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素,加强全身支持治疗,以促进脓液吸收、脓肿消退。
无局限趋势——切开引流术。
2.手术并发症——5(注意与阑尾炎并发症区别)
(1)切口感染:最常见。
(2)出血:
阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血;
阑尾残端结扎线松脱,而荷包缝合又较紧时,出血可流入盲肠肠管内,引起下消化道大出血。
(3)粘连性肠梗阻。
(4)阑尾残株炎:阑尾残端超过1cm时易发。
(5)粪瘘:断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。
(七)特殊类型阑尾炎
临床特点 |
处理原则 | |
婴幼儿 |
①病情发展较快且较重,早期即出现高热、呕吐等; |
早期手术,纠正脱水,应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流 |
老年人 |
①主诉不确切、体征不典型,临床表现轻而病理改变重,体温及白细胞升高均不明显,容易延误诊治; |
|
妊娠期 |
①盲肠被子宫推压上移,压痛点偏向上外侧; |
①妊娠后期的感染难以控制,故应尽早行阑尾切除术; |
第二节 慢性阑尾炎
大纲要求
(1)病因和病理
(2)临床表现
(3)诊断
(4)治疗
(一)病因和病理
1.病因:
(1)原发性慢性阑尾炎:无急性发作史。
(2)继发性慢性阑尾炎:首次急性阑尾炎发病后, 经非手术治疗而愈或自行缓解,其后遗留有临床症状,久治不愈。
2.病理:
(1)阑尾细长呈卷曲、折叠状,使阑尾的排空受阻。阑尾及其系膜与周围组织和器官粘连。
(2)阑尾壁增厚,部分管腔狭窄甚至完全闭塞而呈条索状。
(3)阑尾腔内有粪石、异物阻塞。
(二)临床表现
1.急性阑尾炎病史;
2.右下腹固定性压痛点。
(三)诊断
1.急性阑尾炎发作史;剧烈运动及饮食不当可诱发;
2.右下腹疼痛反复发作;
3.局限、固定的麦氏点压痛;
4.钡灌肠:阑尾不显影或显影不全、阑尾腔不规则,72小时后仍有钡剂残留。
(四)治疗
手术切除阑尾,并行病理诊断以确诊。
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