消化系统第七章直肠肛管疾病讲义
第一节 解剖——重要
(一)直肠的解剖
· 直肠全长约12~15cm。
· 以腹膜反折为界:
① 直肠上段:其前面和两侧均有腹膜覆盖,并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。
② 直肠下段:全部位于腹膜外。
· 男性:
① 上部前方:隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。
② 下部前方:借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。
· 女性:
① 上方:隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。
② 下部:借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。
· 上部与结肠粗细相同,下部扩大成直肠壶腹。
· 该处有上、中、下三条半月形直肠横壁,称直肠瓣。
① 肛柱:直肠下端黏膜处的纵行皱襞。
② 肛瓣:相邻肛柱的基底之间有半月形皱襞。
③ 肛窦:肛瓣与肛柱下端围成肛窦,是肛门腺的开口处,囊内易存粪屑,继发感染易发生肛窦炎。
④ 肛乳头:肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。
极其重要——【齿状线】
· 直肠与肛管交界处,由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。
· 是直肠肛管的交界线,也是内、外胚层的交界处。
· 既是重要的解剖学标志,也有重要的临床意义。
齿状线 |
本质 |
神经 |
动脉 |
静脉 |
淋巴引流至 |
以上 |
黏膜 |
自主神经支配,无疼痛感 |
直肠上、下动脉 |
经直肠上静脉回流至门静脉 |
腹主动脉旁或髂内淋巴结 |
以下 |
皮肤 |
阴部内神经支配,痛觉敏锐 |
肛管动脉 |
经肛管静脉回流至腔静脉 |
腹股沟及髂外淋巴结 |
【白线】
△ 位于齿状线与肛缘之间,为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处;
△ 指检可触及一浅沟——括约肌间沟。
(二)肛管的解剖
· 起自齿状线,止于肛门缘,全长1.5~2.0cm。
· 上部内衬移行上皮,下部为角化的鳞状上皮。
· 周围被内、外括约肌所环绕,呈环状收缩封闭肛门。
· 【肛垫】位于直肠、肛管结合处,亦称痔区,为一宽约1.5cm环状海绵组织带,富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织(Treitz肌)。
· Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛,将肛垫固定于内括约肌上,协助括约肌封闭肛门,并感受肛门精细感觉。
第二节 痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘
(一)痔——最常见的肛肠疾病。
1.概念:
① 内痔:肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。
② 外痔:齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。
③ 混合痔:内痔与外痔相互融合。
2.诊断:
(1)内痔:
· 主要表现:出血和脱出,无痛性间歇性便后鲜血是常见症状;
· 问题——为什么内痔不疼?
内痔的好发部位:
截石位3、7、11点。
【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点?
【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点?
A.1、3、7
B.3、7、9
C.3、7、11
D.2、4、6
E.1、5、9
【答案】E
【内痔的分度】
出血 |
脱出 | |
I度 |
便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血自行停止 |
无痔脱出 |
Ⅱ度 |
常有 |
排便时有痔脱出,便后可自行还纳 |
Ⅲ度 |
偶有 |
排便或久站,咳嗽、劳累、负重时痔脱出,需用手还纳 |
Ⅳ度 |
偶有 |
痔脱出不能还纳或还纳后又脱出 |
(2)外痔:肛门不适、潮湿不洁、瘙痒,如血栓形成及皮下血肿则有剧痛,最常见于血栓性外痔。
(3)混合痔:
· 内痔、外痔的症状同时存在,Ⅲ度以上内痔多为混合痔。
· 逐渐加重,呈环状脱出肛门外——环状痔。
· 脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿,以致水肿、淤血甚至坏死——嵌顿性痔或绞窄性痔。
3.治疗——三个原则:
(1)无症状的痔无须治疗;
(2)有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治;
(3)以保守治疗为主。
治疗方法:
(1)一般疗法(调整饮食、坐浴等);
(2)硬化剂注射、冷冻;
(3)手术:结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。
(二)肛裂
1.概念:指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡,方向与肛管纵轴平行,呈梭形。
2.诊断:
· 常见于肛管后正中部位,可引起肛周剧痛。
· 典型的临床表现——疼痛、便秘和出血。
· 局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。
· ①肛裂
· ②前哨痔:裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻,形成袋状皮垂向下突出于肛门外。
· ③齿状线上相应的乳头肥大
3.治疗——非手术为主。
①1:5000高锰酸钾温水坐浴;
②口服缓泻剂或石蜡油,以利排便;
③多吃蔬菜水果纠正便秘;
④局部普鲁卡因麻醉,侧卧位,用手指扩张肛管。
· 经久不愈,可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。
【必要的的解剖知识】
1.直肠肛管肌:
① 内括约肌
② 外括约肌
③ 肛提肌
(1)肛管内括约肌:
· 由直肠环肌在直肠下端增厚而形成,为不随意肌。
· 受自主神经支配,不具备括约肛门的能力,但能协助排便。
(2)肛管外括约肌:是围绕肛管的环形横纹肌,属随意肌。分为深部、浅部和皮下部。3部分组成3个肌环:
①深部:上环,收缩时上提肛管;
②浅部:中环,收缩时向后牵拉肛管;
③皮下部:下环,收缩时向前下牵拉肛管。
· 三环同时收缩使肛管紧闭。
(3)肛提肌:
· 根据其纤维排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。
· 是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。
(4)肛管直肠环:
· 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括约肌深部和耻骨直肠肌纤维共同构成的肌环。
· 是括约肛管的重要结构,若完全切断将引起大便失禁。
2.直肠肛管周围间隙:与肛周脓肿的发生和治疗有关。包括:
(1)肛提肌以上:
①骨盆直肠间隙;
②直肠后间隙:在直肠与骶骨之间,与两侧骨盆直肠间隙相通。
(2)肛提肌以下:
①坐骨肛管间隙(或坐骨直肠间隙):位于坐骨肛管横膈以上;
②肛门周围间隙:位于坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。
· 这两个间隙均可经肛管后左右相通,分别称深部肛管后间隙、浅部肛管后间隙。
(三)直肠肛管周围脓肿
1.概念:指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染,并形成脓肿。
坐骨肛管间隙脓肿
2.诊断:
全身感染症状 |
局部症状 | |
1)肛门周围脓肿(最常见) |
不明显 |
肛周持续、跳动性疼痛,排便、受压及咳嗽时加重。病变处明显红肿、硬结、压痛,有波动感,可穿刺出脓液。 |
全身感染症状 |
局部症状 | |
2)坐骨肛管间隙脓肿 |
开始就有,如发热、食欲不振、寒战、恶心; |
由持续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛,直肠指诊:压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。 |
全身感染症状 |
局部症状 | |
3) 骨盆直肠间隙脓肿 |
非常明显; |
不显著。CT可发现脓腔。 |
全身感染症状 |
局部症状 | |
4)肛门括约肌间隙、直肠后间隙、高位肌间、直肠壁内脓肿 |
不同程度。 |
不明显(位置深),表现为会阴、直肠坠胀感、排便时疼痛加重;直肠指检可触及痛性包块。 |
各种肛周脓肿的表现(简化应试版)
全身 |
局部 | |
1)肛门周围脓肿(最常见) |
不明显 |
肛周持续跳动性疼痛,明显红肿、硬结、压痛,有波动感。 |
2)坐骨肛管间隙脓肿 |
开始就有 |
持续性胀痛,逐渐加重为明显跳痛,压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。 |
3) 骨盆直肠间隙脓肿 |
非常明显 |
不显著。CT可发现。 |
4)其他深部脓肿 |
不同程度 |
不明显,表现为会阴、直肠坠胀感,排便时疼痛加重;直肠指检:痛性包块。 |
3.治疗:
(1)非手术:抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻患者排便时疼痛。
(2)手术:切开引流。
(四)肛瘘
1.概念:肛门周围的肉芽肿性管道,由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成,是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。
由内口、瘘管、外口组成。
△ 内口:位于齿状线附近;
△ 外口:位于肛周皮肤上,经久不愈或反复发作。
△ 外口数目越多,距离肛缘越远,肛瘘越复杂。
2.诊断:
· 肛门周围发现单个或多个外瘘口,并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出,有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。
·瘘管位置低者,自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。
·瘘管造影:发现窦道即可诊断。
【肛瘘的Goodsall规律】
· 于肛门中央划一横线,
① 外口在线后方:瘘管常呈弯型,内口在后正中线处;
② 外口在线前方:瘘管多为直型,内口在附近肛窦上。
3.治疗——不能自愈,必须手术
△ 原则:将瘘管切开,形成敞开的创面,促使愈合。
△ 包括:挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。
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