您所在的位置:临医网 > 临床医学 > 消化系统 > 正文

消化系统第三章胆道疾病讲义

来源:转载 2018-3-12 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
消化系统第三章胆道疾病讲义及考试重点!

第一节 解剖 

大纲要求
  (1)胆囊与肝外胆管的解剖
  (2)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
  核心图片
  
  (一)胆囊与肝外胆管的解剖
  1.肝管与肝总管:左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。

  2.胆总管:长约7~9cm,直径0.6~0.8cm。若直径>1cm,视为病理情况。
  胆总管分4段:
  ①十二指肠上段;
  ②十二指肠后段;
  ③胰腺段;
  ④十二指肠壁内段。
  
  3.胆囊:底、体、颈,颈上部呈囊性扩大,称Hartmann袋,胆囊结石常嵌于此处。
  
  4.胆囊管:由胆囊颈延伸而成。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣。
  
  5.血管与神经:
  胆囊动脉:85%源自肝右动脉。
  胆总管血供:来自胃十二指肠动脉、肝总和肝右动脉。
  胆囊静脉和肝外胆道静脉:直接汇入门静脉——【前后联系】肝脓肿的感染途径。
  神经纤维:来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时,如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射,甚至发生心跳骤停。
  6.两个重要的知识点
  (1)胆囊三角(Calot三角):
  由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区;
  胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。
  
  (2)胆囊淋巴结
  位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方,可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
  
  (二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
  乏特(Vater)壶腹:胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道,并膨大形成胆胰壶腹。
  壶腹末端开口于十二指肠大乳头。
  
  Oddi括约肌:壶腹周围有括约肌,即Oddi括约肌。
  
  
  马上总结:胆道系统解剖()
  
  【实战演习】
  胆总管的血液供应主要来自
  A.肝固有动脉
  B.胆囊动脉
  C.胃十二指肠动脉
  D.肝右动脉
  E.肝左动脉

  【参考答案】C

第二节 胆囊结石 

大纲要求
  (1)临床表现
  (2)诊断
  (3)胆囊切除术适应证及手术方式
  
  (一)临床表现
  主要见于成年女性,尤以经产妇和服用避孕药者常见。
  男女之比约为1:3。随年龄增长其性别差异减少,50岁时男女之比为1:1.5,老年人中男女发病率基本相等。
  约20%~40%的患者可终生无症状——静止性胆囊结石
  ——只需观察和随诊。
  有症状型胆囊结石的主要临床表现:
  1.典型表现—胆绞痛。见于:
  饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩;
  睡眠时体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩。
  疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩胛部和背部放射,伴恶心、呕吐。
  2.胃肠道症状:
  进食后,特别是进油腻食物后,上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀,伴嗳气、呃逆等。
  3.Mirizzi综合征:持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
  解剖学变异,尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。
  很少见。
  
  4.胆囊积液
  胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时,胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收,并分泌黏液性物质,而致胆囊积液。积液呈透明无色,称为“白胆汁”。
  (二)诊断
  病史:反复发作的胆绞痛。
  体检:右上腹压痛,可有不同程度右上腹肌紧张,Murphy征(+),肝区叩痛。
  
  确诊:首选B超,准确率达96%。
  口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。
  (三)胆囊切除术适应证及手术方式
  1.胆囊切除术适应证:
  ①结石直径≥3cm;
  ②合并需要开腹的手术;
  ③伴有胆囊息肉直径>1cm;
  ④胆囊壁增厚;
  ⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;
  ⑥儿童;
  ⑦合并糖尿病;
  ⑧有心肺功能障碍;
  ⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;
  ⑩发现胆囊结石10年以上。
  胆囊切除术适应证高效记忆
  ——3-3-2-2()
  
  2.手术方式:首选腹腔镜胆囊切除。
  
  
  下列情况应同时行胆总管探查术:
  ①术前:证实或高度怀疑有胆总管结石;
  ②术中:扪及胆总管内结石、蛔虫或肿块;胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;有胰腺炎表现;胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。
  【实战演习】
  诊断胆囊结石首选的检查方法
  A.腹部X线平片
  B.B超
  C.口服胆囊造影
  D.CT
  E.MRI

  【参考答案】B


  女性,47岁,胆囊结石15年,首选的治疗方法是
  A.胆囊切除
  B.溶石治疗
  C.体外冲击波碎石治疗
  D.抗感染治疗
  E.排石治疗

  [答疑编号5260030103]
  【参考答案】A

第三节 急性胆囊炎 

大纲要求
  (1)临床表现和诊断
  (2)急诊手术适应证
  (一)临床表现和诊断
  结石性胆囊炎(95%)
  非结石性胆囊炎(5%)。
  1.典型发病过程:
  主要症状:突发右上腹阵发性绞痛。
  可转为持续性并阵发性加剧。
  如无疼痛可基本排除本病。
  诱因:饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。
  放射:至右肩、肩胛和背部。
  伴随症状:恶心、呕吐、厌食等。常有轻度发热,通常无畏寒;如出现明显寒战高热,表示病情加重或已发生并发症,如胆囊积脓、穿孔等,或合并有急性胆管炎。
  黄疸:10%~25%的患者可出现轻度黄疸;若较重且持续,提示可能有胆总管结石并梗阻。
  2.体格检查:
  右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征(+)。
  可触及肿大而有触痛的胆囊。
  如发展较慢,大网膜粘连包裹胆囊——边界不清、固定的压痛性包块;
  如发展快,胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎。
  3.实验室检查:
  轻度白细胞升高(12~15×109/L);
  血清转氨酶、AKP(碱性磷酸酶)升高;
  部分可有:血清胆红素及血清淀粉酶升高。
  4.影像学检查:
  B超:胆囊增大,囊壁增厚甚至有“双边”征,以及胆囊内结石光团。
  99mTc-EHIDA检查,急性胆囊炎由于胆囊管梗阻,胆囊不显影,其敏感性几乎达100%;反之,如有胆囊显影,95%的患者可排除急性胆囊炎。
  5.诊断及鉴别诊断:
  诊断:典型的临床表现+实验室+影像学检查。
  鉴别诊断:应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔,以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。
  (二)急诊手术适应证
  1.发病在48~72小时以内者。
  2.经非手术治疗无效且病情恶化者。
  3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
  【实战演习】
  A.板状腹
  B.腹水
  C.阵发性腹痛并肠鸣音亢进
  D.腹胀
  E.墨菲征阳性
  1.十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现

  【参考答案】A


  2.急性胆囊炎特有临床表现

  【参考答案】E  

第四节 肝外胆管结石 

大纲要求
  (1)临床表现
  (2)治疗
  (一)临床表现
  1.症状:平时(-)
  当结石阻塞胆管并继发感染时——腹痛,寒战高热和黄疸(Charcot三联症)。
  
  (1)腹痛:剑突下及右上腹部绞痛,可向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。
  (2)寒战、高热:弛张热,体温可达39~40℃。
  (3)黄疸:间歇性和波动性。尿色变深,粪色变浅。
  2.体格检查:
  剑突下和右上腹部深压痛。
  感染严重可有腹膜刺激征象,并可出现肝区叩痛。
  胆囊可被触及,有触痛。
  3.辅助检查:
  (1)影像学:首选B超。
  (2)实验室:白细胞计数及中性粒细胞比例升高;血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高;血清胆红素值及结合胆红素比值升高,尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失;粪中尿胆原减少。
  为什么?——胆红素的代谢
  
  梗阻性黄疸
  血清胆红素值及结合胆红素比值升高;
  尿中胆红素升高;
  尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。
  

  (二)治疗——手术为主。
  1.原则:
  ①尽可能取尽结石;
  ②解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶;
  ③术后保持胆汁引流通畅。
  2.常用术式:①胆总管切开取石+T管引流术
  
  ②胆肠吻合术,常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术
  
  强调:无论胆囊有无病变,必须同时切除胆囊。
  ③Oddi括约肌成形术
  ④经内镜下括约肌切开取石术
  3.围手术期处理:
  (1)术前:黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K (原因:胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻)。
  
  (2)术后:重点关注T管引流(胆汁量平均每天200~400ml)。
  A.超过——胆总管下端有梗阻。
  B.正常且逐渐减少——术后10天左右,经夹管2~3天,患者无不适,先行经T管胆道造影,如无异常发现,造影24小时后,再次夹管2~3天,仍无症状可予拔管。
  C.六点注意:
  ①宜采用胶质T管。
  ②拔除T管前应常规行T管造影;
  ③造影后应开放T管引流24小时以上;
  ④如造影发现结石残留,则需保留T管6周以上;
  ⑤切忌使用暴力拔管,以防撕裂胆管及瘘管;
  ⑥对长期使用激素,低蛋白血症及营养不良,老年人或一般情况较差者,应推迟拔管时间。
  【实战演习】
  以Charcot三联征为典型表现的疾病是
  A.急性憩室炎
  B.急性出血性胰腺炎
  C.胆管结石继发急性胆管炎
  D.急性胆囊炎
  E.先天性胆管扩张症

  【参考答案】C

   

第五节 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

大纲要求
  (1)病因
  (2)临床表现和诊断
  (3)治疗
  
  (一)病因
  1.梗阻:最常见原因是胆管结石。其它有胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。
  2.致病菌:G-菌和G+菌;常合并厌氧菌感染。
  (二)临床表现
  1.症状——Reynolds五联症=Charcot三联症+休克和神经中枢系统受抑制。
  神经系统症状:神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷;
  合并休克时也可表现为躁动、谵妄。
  
  2.体检:
  体温:持续升高达39~40℃或更高;
  脉搏快而弱,达120次/分以上;
  血压降低。
  急性重病容,可出现皮下瘀斑或全身发绀。
  剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征;可有肝大及肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊。
  3.辅助检查:
  (1)影像学:B超最实用。
  (2)实验室检查:
  白细胞计数>20×109/L,中性比例升高,胞质内可出现中毒颗粒。
  血小板计数降低,最低可达(10~20)×109/L;
  肝、肾功能受损,凝血酶原时间延长,低氧血症,失水,酸中毒和电解质紊乱。
  (三)诊断:
  Reynolds五联症、实验室及影像检查。
  不具备典型五联症者:体温持续在39℃以上,脉搏>120次/分,白细胞>20×109/L,血小板降低时,即应考虑为该病可能。
  (四)治疗
  原则:紧急手术解除胆道梗阻并引流,降低胆管内压力。
  1.非手术治疗——既是治疗手段,又可作为术前准备。
  ①联合使用足量有效的广谱抗生素;②纠正水、电解质紊乱;
  ③恢复血容量:纠正休克,使用肾上腺皮质激素、维生素,必要时使用血管活性药物;
  ④改善通气功能,纠正低氧血症;
  对症治疗:降温、支持治疗、吸氧等。
  注意!
  术前治疗应控制在6小时内。
  如病情严重或治疗后病情继续恶化者,应紧急手术。仍有休克者,应边抗休克的同时手术。
  2.手术治疗——首要目的:抢救患者生命,力求简单有效——胆总管切开减压、T管引流。
  注意:
  (1)胆囊病变(多为继发):不做急诊切除,可二期手术。
  (2)多发性肝脓肿:严重而常见的并发症。
  (3)单纯胆囊造口术:难以达到有效的胆道引流,不宜采用。
  
  【实战演习】
  治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是
  A.胆囊造口术
  B.胆囊切除术
  C.胆总管切开、T管引流术
  D.胆管空肠吻合术
  E.胆囊空肠吻合术

  【参考答案】C


  急性重症胆管炎并发休克,最重要的治疗措施是
  A.大量使用有效抗生素
  B.应用升压药物
  C.扩容治疗
  D.解除胆道梗阻,通畅引流
  E.纠正水、电解质平衡紊乱

  【参考答案】D


  女性,48岁,反复腹痛、发热、黄疸1年,近3d上述症状加重,高热黄疸不退。入院体温40℃,脉搏120次/min,血压70/50mmHg,该病人首选的治疗为
  A.大剂量抗生素治疗感染后择期手术
  B.全胃肠外营养后手术
  C.立即手术
  D.积极抗休克同时及早手术
  E.应用血管收缩剂,血压升至正常后及早手术

  【参考答案】D


  (1—3题共用题干)
  女性,50岁,餐后突发上腹痛8小时,伴寒战、高热。查体:体温40℃,脉搏120次/分,呼吸26次/分,血压90/60mmHg。精神萎靡,烦躁不安,皮肤巩膜黄染,右上腹肌紧张,可扪及胀大的胆囊,触痛明显,肝区明显叩击痛。白细胞计数21×109/L。
  1.该患者最可能的诊断是
  A.急性胆囊炎
  B.细菌性肝脓肿
  C.急性胰腺炎
  D.急性梗阻性化脓性胆管炎
  E.上消化道穿孔

  【参考答案】D


  2.下列检查方法应首选
  A.床旁B超
  B.增强CT
  C.立位腹部平片
  D.消化道钡餐
  E.胃镜

  【参考答案】A


  3.首选的治疗方法是
  A.急症胆囊切除术
  B.胆总管切开减压,T管引流
  C.输液、抗炎治疗,密切观察病情变化
  D.急症手术行胆囊造瘘术
  E.急症行穿孔修补术

  【参考答案】B


第六节 胆管癌——发生在肝外胆管,即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤


大纲要求
  (1)临床表现
  (2)诊断
  
  (一)临床表现
  1.症状
  (1)黄疸:进行性加重。大便灰白。
  少数无黄疸者主要有上腹部疼痛,晚期可触及腹部肿块。
  (2)胆道感染:典型的胆管炎表现。
  2.体征
  (1)胆囊肿大:
  中、下段胆管癌——胆囊肿大,Murphy征可能(-);
  上段胆管癌——胆囊不可触及。
  为什么?
  
  (2)肝脏肿大:
  肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压——上消化道出血;
  晚期:可并发肝肾综合征。
  
  3.辅助检查
  (1)影像学
  ①首选B超。
  ②ERCP:仅对下段胆管癌诊断有帮助,或术前放置内支架引流用;
  ③CT、MRI;
  ④核素扫描、血管造影:了解癌肿与血管的关系。
  
  (2)实验室检查
  血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高,而ALT和AST只轻度异常。
  凝血酶原时间延长(原因:胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻)。
  CA19-9可能升高。
  (二)诊断
  典型的症状、体格检查和相关辅助检查。
  【实战演习】
  胆管癌的主要临床表现是
  A.厌食、恶心呕吐
  B.腹痛、黄疸
  C.腹痛、黄疸和寒战高热
  D.无痛性进行性黄疸
  E.体重明显减轻

  【参考答案】D


  A.胆总管结石
  B.壶腹癌
  C.胰头癌
  D.胆囊炎
  E.肝门部肿瘤
  1.不伴有胆囊增大的是

  【参考答案】E


  2.右上腹绞痛伴黄疸的是

  【参考答案】A



微信扫描关注临医网微信公众号,获取临床执业考试试题、最新资讯、过关秘籍!


文章搜索
·精选试题 ·智能练习
·智能阅卷 ·专业解析
扫描二维码下载
中国最优秀执业医师名师都在这里!
刘江老师
在线名师:刘江老师
刘江老师从事医学辅导培训工作多年。讲课风格生动明快...[详细]
临医网考试培训通过率
网校考试通过率
临医网培训过关学员心声
  • 学员:柯佳(湖北)
    第二年考试终于通过了临床执业医师,谢谢网校,后悔第一年没有报网校的课。这次谢谢临医网了

  • 学员:吴云(山西)
    通过了临床执业医师考试,做三个感谢:喜欢的温老师,很喜欢您的课,生动、易懂、重点突出,祝您身体健康!

  • 学员:成金龙(北京)
    我执业药师考了5年,去年在临医网的帮助下,总算把剩下的3门一次通过了,感谢你们!

  • 学员:李方(广西)
    我考了两年临床执业医师都没过,信心倍受打击。听朋友的话,报了临医网的学习班

  • 学员:洪鑫(上海)
    我是一个毕业十多年的中专生,已有七年没在医院上班了,临床执业医师考试终于考过了

  • 学员:赵辉(甘肃)
    我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己!

  • 学员:王珊(湖南)
    2013年不寻常的一年,这一年真的很辛苦,老师们辛苦了,非常感谢您们,我的考试通过了。谢谢各位老师了。

  • 学员:宋艳霞(四川)
    我是学影像的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师考试差了3分,今年继续在网校学习

  • 学员:达平(福建)
    因为我是一名基层工作者,所以临床实践的机会非常少。之前对于心血管疾病的知识一直没有弄明白

  • 学员:黄佳明(四川)
    汤老师的课非常精彩,他把很多知识变成了充满趣味的小笑话、小故事!!

临医网官方微信公众号
版权声明:如果临医网所转载内容不慎侵犯了您的权益,请与我们联系vznz@qq.com,我们将会及时处理。如转载本站内容,请注明出处。
Copyright © 2013- 临医网 (www.lczyys.com) All Rights Reserved  蜀ICP备08001560号
临医网是一家专注临床执业医师考试培训的网站 电 话:028-27371043 手 机:13350895168
展开