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消化系统第六章阑尾炎讲义

来源:转载 2018-3-11 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
消化系统第六章阑尾炎讲义及考试重点!

第一节 急性阑尾炎

大纲要求
  (1)阑尾的解剖与生理
  (2)阑尾炎的病因和病理类型
  (3)临床表现
  (4)诊断与鉴别诊断
  (5)阑尾炎的并发症
  (6)治疗与手术并发症
  (7)特殊类型阑尾炎
  
  (一)阑尾的解剖和生理
  1.解剖(重点关注与外科密切相关的)
  1)阑尾是一条细长的盲管,长5~10cm,直径0.5~0.7cm,起自盲肠根部,为三条结肠带的汇合点,内腔开口于回盲瓣远侧2~3cm处。
  
  2)体表投影:
  常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处,称麦氏(McBurney)点。是阑尾手术切口的标志点。
  最常见(2/3)的部位是盲肠内侧,为回肠末端所盖。
  阑尾位置变异很大。
  
  3)阑尾神经:来自交感神经丛,与脊髓第10胸节相接。
  当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛,属内脏性疼痛(迟钝、模糊、定位不明确);
  当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛(敏感、定位准确)。
  临床表现为转移性右下腹痛。
  4)阑尾动脉:是一种无侧支的终末动脉,血运障碍时易发生阑尾坏死。
  5)阑尾静脉:最终汇入门静脉,当阑尾炎细菌栓子脱落时,可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
  6)其他:阑尾系膜呈三角形,与回肠系膜相连,因其较短,常使阑尾远端弯曲而成半月形。
  
  2.阑尾的生理
  阑尾黏膜能分泌黏液;深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。
  阑尾壁内有丰富淋巴组织。
  
  (二)病因和病理类型
  1.病因
  (1)阑尾管腔阻塞:淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。
  (2)细菌入侵:G-杆菌及厌氧菌繁殖。
  (3)胃肠道疾病影响。
  
  2.病理类型


病理改变

临床进展

急性单纯性阑尾炎

各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面有小溃疡和出血点

阑尾管腔阻塞,病变早期

急性化脓性阑尾炎

阑尾肿胀明显,浆膜高度充血,有脓性渗出物附着

炎症加重

坏疽性及穿孔性阑尾炎

阑尾管壁坏死或部分坏死,呈紫黑色或黑色

病变进一步加剧,可发生穿孔,引起急性腹膜炎

阑尾周围脓肿

化脓坏疽时,大网膜移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连

形成炎性包块或阑尾周围脓肿

  
  (三)临床表现
  1.症状
  (1)腹痛:70%~80%具有典型转移性腹痛的特点。
  起于脐周部和上腹部,6~8小时后转移并固定在右下腹部,呈持续性加重。
  (2)其它胃肠道症状:
  恶心、呕吐:很早发生,但较轻;
  盆位阑尾炎:炎症刺激直肠和膀胱,可引起里急后重感和排尿疼痛等症状;
  并发弥漫性腹膜炎:致麻痹性肠梗阻。
  (3)全身症状:
  早期:乏力、头痛等。
  炎症加重时:出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。
  阑尾穿孔,或并发门静脉炎:可出现畏寒、高热或轻度黄疸。
  2.体征
  (1)右下腹压痛:压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。
  (2)腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等,提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
  (3)右下腹包块:可能为阑尾周围脓肿。
  (4)其他可协助诊断的体征:
  
  
  结肠充气试验
  
  


具体内容

意义

结肠充气试验

一手压住左下腹部,另一手反复压迫近侧结肠,引起右下腹痛者(+)

协助诊断

腰大肌试验

左侧卧位,使右下肢后伸,右下腹疼痛者(+)

阑尾为盲肠后位,靠近腰大肌前方

闭孔内肌试验

屈曲右髋并被动内旋,右下腹疼痛者(+)

阑尾靠近闭孔内肌

直肠指诊

直肠右前壁触痛

阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔

直肠前壁有触痛,且有饱满感或波动感

直肠膀胱隐窝处积脓

  3.实验室检查:
  (1)血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例增高;如升高不明显,则应反复检查,逐渐升高则有诊断价值。
  (2)尿常规:若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近,尿中可出现少量红细胞;若明显血尿——泌尿系结石。
  (四)诊断与鉴别诊断
  1.诊断
  转移性腹痛+右下腹局限性压痛,即可确诊。
  如位置变异,应明确右下腹痛是转移性的,而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散;再加上实验室检查,才能作出诊断。
  诊断性腹腔穿刺、B超对诊断有一定帮助。
  2.鉴别诊断——重要考点!

需鉴别疾病

临床鉴别点

辅助检查/下一步

胃十二指肠溃疡合并穿孔

多有溃疡病史,除右下腹压痛外,上腹部仍有压痛和疼痛,腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显

X线:可发现膈下游离气体

妇产科疾病

宫外孕

停经史,有急性失血的症状和腹腔内出血的体征

追问病史

卵巢囊肿扭转

有明显腹痛和腹部肿块

查体

急性输卵管炎和急性盆腔炎

脓性白带和盆腔对称性压痛,可伴有腰痛

B超

右侧输尿管结石

突发阵发性剧烈绞痛,并向会阴部外生殖器放射

尿常规:多量红细胞;
X线或B超:可在输尿管走行部位发现结石阴影

需鉴别疾病

临床鉴别点

辅助检查/下一步

急性肠系膜淋巴结炎

儿童多见,上呼吸道感染史,腹痛/压痛位置可随体位变更

查体

其他:肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病

  (五)并发症
  1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流,治愈3个月后行阑尾切除术。
  2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时,脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破,形成内、外瘘,脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。
  3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落,沿肠系膜上静脉至门静脉导致,可发展成细菌性肝脓肿。
  (六)治疗与手术并发症
  1.手术治疗——早期手术。
  (1)急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术,切口一期缝合。
  (2)急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎:行阑尾切除术。
  
  (3)阑尾周围脓肿——注意细节!
  尚未破溃穿孔——切除阑尾。
  已局限在右下腹,病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素,加强全身支持治疗,以促进脓液吸收、脓肿消退。
  无局限趋势——切开引流术。
  2.手术并发症——5(注意与阑尾炎并发症区别)
  (1)切口感染:最常见。
  (2)出血:
  阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血;
  阑尾残端结扎线松脱,而荷包缝合又较紧时,出血可流入盲肠肠管内,引起下消化道大出血。
  (3)粘连性肠梗阻。
  (4)阑尾残株炎:阑尾残端超过1cm时易发。
  (5)粪瘘:断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。
  (七)特殊类型阑尾炎
  
  


临床特点

处理原则

婴幼儿

①病情发展较快且较重,早期即出现高热、呕吐等;
②右下腹体征不明显、不典型,局部明显压痛及肌紧张是重要体征;
③穿孔率可达80%,并发症及死亡率也较高

早期手术,纠正脱水,应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流

老年人

①主诉不确切、体征不典型,临床表现轻而病理改变重,体温及白细胞升高均不明显,容易延误诊治;
②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高;
③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等,使病情更加复杂、严重


及时手术治疗,同时注意内科疾病的处理

妊娠期

①盲肠被子宫推压上移,压痛点偏向上外侧;
②腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显;
③子宫增大,腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散;
④炎症发展后易导致流产和早产

①妊娠后期的感染难以控制,故应尽早行阑尾切除术;
②手术切口需偏高,操作要细致,尽量不用引流管,减少对子宫的刺激;
③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时,可考虑行剖腹产术,同时切除病变阑尾



第二节 慢性阑尾炎

大纲要求
  (1)病因和病理
  (2)临床表现
  (3)诊断
  (4)治疗
  (一)病因和病理
  1.病因:
  (1)原发性慢性阑尾炎:无急性发作史。
  (2)继发性慢性阑尾炎:首次急性阑尾炎发病后, 经非手术治疗而愈或自行缓解,其后遗留有临床症状,久治不愈。
  2.病理:
  (1)阑尾细长呈卷曲、折叠状,使阑尾的排空受阻。阑尾及其系膜与周围组织和器官粘连。
  (2)阑尾壁增厚,部分管腔狭窄甚至完全闭塞而呈条索状。
  (3)阑尾腔内有粪石、异物阻塞。
  (二)临床表现
  1.急性阑尾炎病史;
  2.右下腹固定性压痛点。
  (三)诊断
  1.急性阑尾炎发作史;剧烈运动及饮食不当可诱发;
  2.右下腹疼痛反复发作;
  3.局限、固定的麦氏点压痛;
  4.钡灌肠:阑尾不显影或显影不全、阑尾腔不规则,72小时后仍有钡剂残留。
  (四)治疗
  手术切除阑尾,并行病理诊断以确诊。


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