神经精神系统第六单元颅内感染讲义

单纯疱疹性脑炎
　　由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎，是中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。在中枢神经系统中，单疱病毒最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。本病未经治疗，病死率高达70%以上。

　　一、病因
　　单疱病毒是一种嗜神经DNA病毒；患者和带菌者是主要传染源，主要通过密切接触和性接触传播， 亦可通过飞沫传播。过程： 呼吸道或生殖器感染——机体免疫力良好，康复——病毒潜伏在神经节——机体抵抗力降低时，病毒再度活化——由神经入脑。
　　病理：脑实质水肿、软化、出血、坏死。

　　二、临床表现
　　2/3多发于40岁以上患者；潜伏期2～21天，平均6天；前驱期非特异性感染症状,发热、头痛、肌痛、腹泻等；25%患者有口周疱疹史：然后急性起病，持续高热；病程数日至2月。
　　成人多见。
　　先有发热、头痛、酸痛、嗜睡等前躯症状。
　　1～3周后出现高热。
　　陆续表现出头痛、呕吐、意识障碍、人格改变、失语、偏瘫、癫痫、脑膜刺激征。
　　部分患者以精神症状起病。
　　以1/3患者的癫痫为首发症状。
　　数日内快速发展和加重，迅速进入昏迷或去皮质状态。重症者脑疝而死亡。死亡率达30%～70%。存活者常留有记忆和行为障碍。
　　脑脊液压力增高，蛋白轻度增高。白细胞增多（5O～200×106/L）淋巴细胞为主；可以有红细胞增多，提示出血坏死性脑炎。脑脊液中单纯疱疹病毒IgM 抗体2次抗体滴度增高4倍以上者有诊断意义。
　　脑电图广泛弥漫性异常；慢波或尖-棘波。
　　60%患者CT示单侧或双侧颞叶海马及边缘系统低密度区，散在高密度出血点。头颅MRI可见颞叶、额叶局灶性水肿，在FLAIR相上尤为明显。
　　脑活检是金标准。

　　三、诊断和鉴别诊断
　　急起发热、精神异常、癫痫、意识障碍的脑炎；脑脊液中淋巴细胞增多，伴红细胞增多，单纯疱疹病毒抗体多次测定滴度增高4倍以上。 CT/MRI有以颞叶为主的出血性炎性肿胀，应考虑本病。
　　1.日本乙型脑炎。
　　2.病因不明的散发性脑炎：无明确病因可找的急性弥漫性脑损害。脑脊液与单纯疱疹病毒脑炎相似,但无红细胞；脑脊液中无法测出各种已知病毒抗体。
　　3.带状疱疹病毒脑炎：预后良好，无出血坏死。

　　四、治疗
　　抗病毒治疗：阿昔洛韦静脉滴注。 用10～14天。可减少死亡率和伤残程度。儿童易于复发，可用两个疗程。
　　对症治疗：高热的物理降温、抗惊厥药物、严重脑水肿者可用皮质类固醇，利尿剂或甘露醇降颅压。加强护理，防止继发感染。 
　　干扰素、激素可以试用。