临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之肛门、直肠良性病变

（一）直肠脱垂
　　1.概念：直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠粘膜下移，称不完全脱垂；直肠壁全层下移，称完全脱垂。
　　
　　2.临床表现：主要症状为长期便秘、排便费力和有肿物自肛门脱出，伴有排便不尽和下坠感。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁、常有粘液流出，致使肛周皮肤湿疹，瘙痒。粘膜糜烂、破溃后有血液流出。
　　部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜皱襞呈“放射状”；完全性直肠脱垂，表面粘膜有“同心环”皱襞。直肠指诊感肛管括约肌收缩无力。
　　3.治疗原则
　　①一般治疗：幼儿多可自愈，注意缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位。成人应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增加的因素。
　　②注射治疗
　　③手术治疗：直肠悬吊固定术 
　　

　　（二）直肠肛管周围脓肿
　　1.概念：直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
　　
　　2.临床表现：男性多见，多为20～40岁的青壮年。起病急，疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。主要表现为剧烈疼痛，常为跳动性，肿胀，局部压痛，可伴排尿困难，里急后重，肛门坠胀感，严重时可有明显全身感染症状。直肠指诊可触及疼痛性肿块，脓肿形成时有波动感，穿刺抽出脓液有助于明确诊断。必要时可做直肠超声检查以协助诊断。
　　3.治疗原则
　　1）非手术治疗
　　①抗生素治疗；
　　②温水坐浴；
　　③局部理疗；
　　④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。
　　2）手术治疗：脓肿切开引流

　　（三）肛瘘
　　1.概念：肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。经久不愈或间歇性发作为其特点，多见于青壮年男性。
　　
　　2.临床表现：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。当外口愈合，瘘管中可有脓肿形成，表现为明显疼痛，伴发热，乏力等全身症状，脓肿穿破或切开后，症状缓解。上述症状反复发作是瘘管的临床特点。
　　
　　3.治疗原则：手术治疗，如瘘管切开术、挂线疗法、肛瘘切除术。

　　（四）肛裂
　　1.概念：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人。
　　
　　2.临床表现：肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。疼痛一般较剧烈，有典型的周期性。排便时常见到少量血迹，大量出血少见。
　　肛门检查可发现肛裂三联征，即肛裂、“前哨痔”、乳头肥大。
　　3.治疗原则
　　1）非手术疗法：①保持局部清洁；②保持大便通畅；③局部麻醉下行肛管扩张疗法；
　　2）手术疗法：如肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。

　　（五）痔
　　1.概念：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。多见于成人。
　　
　　2.临床表现
　　（1）便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。表现为便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。
　　（2）痔块脱出。
　　（3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。当合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。
　　（4）瘙痒：痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。
　　诊断
　　1.详询发生痔的诱因：如长期便秘、妊娠、门静脉高压症等，以及排便习惯，大便时有无疼痛、出血及肿物脱出等。
　　2.查体主要靠肛门直肠检查：大部分痔可通过肛门视诊见到。直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌，直肠息肉等。肛门镜检可确诊。
　　鉴别诊断
　　1.直肠癌：常有便血，直肠指诊时可触及高低不平的硬块，直肠镜检查可帮助诊断。
　　2.直肠息肉：圆形，实质性，带蒂，可活动，多见于儿童。
　　3.直肠脱垂：直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；环形痔黏膜呈梅花状，括约肌不松弛。
　　进一步检查
　　1.肛门视诊。
　　2.直肠指诊。
　　3.肛门镜检查.
　　4.直肠镜检查。
　　治疗原则
　　无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主。
　　1.一般治疗　避免刺激性饮食，避免大量饮酒；保持大便通畅；热水坐浴促进血液循环。
　　2.注射疗法
　　3.胶圈套扎疗法
　　4.手术疗法
　　题例
　　病例摘要：患者，男性，30岁，司机。间断便血1年余。患者于1年前出现大便干燥，每3～5天1次，有时呈羊粪样，伴有便血，多为鲜血，附着于大便表面而不与大便相混，有时于便后滴出鲜血或呈喷射状流出，可自数滴至数十毫升。伴肛门周围异物感，有时于排便时肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少或停止。患者食欲正常，喜辣食，体重无变化。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断：
　　便血原因待查
　　肛门良性病变（如痔、肛裂、息肉）？
　　2.诊断依据
　　（1）中年男性，慢性病程，间断发作。
　　（2）大便干燥，间断便血1年余，伴肛门周围异物感，有时伴肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少或停止。
　　（3）平素喜食辛辣。
　　（4）查体暂缺。
　　（5）辅助检查暂缺。
　　3.鉴别诊断
　　（1）结、直肠癌：患者间断便血，应注意考虑本病，但本病多病程较短，多表现为腹痛，腹泻，便血，可伴有腹部肿块，多为持续性病程，进行性加重，常有食欲不振，乏力，体重下降等消耗性症状，与患者不符，可完善直肠指诊，钡灌肠，结、直肠镜检查以进一步除外。
　　（2）溃疡性结肠炎：患者间断便血1年余，应考虑本病，但本病多表现为腹痛，腹泻，粘液脓血便，一般无肛门剧痛，偶可有便秘，但疾病缓解与便秘好转无关，考虑可能性小，必要时可查结肠镜进一步除外。
　　4.进一步检查
　　（1）肛门视诊
　　（2）直肠指诊
　　（3）便常规+OB
　　（4）直肠镜
　　（5）难以明确时做全结肠镜
　　5.治疗原则
　　（1）一般治疗：忌辛辣、刺激性食物，避免大量饮酒，保持大便通畅。
　　（2）针对特定的疾病采取相应保守治疗措施。
　　（3）必要时根据具体情况采用合适的手术治疗。