女性生殖系统第二十章女性生殖器损伤性疾病讲义

  第一节　子宫脱垂

（一）概念与病因
　　1.概念 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前壁和（或）后壁脱垂。
　　2.病因 分娩损伤是最主要的病因，盆底组织发育不良或退行性变及长期腹压增加亦是其原因。
　　子宫脱垂分为3度
　　（二）临床分度
　　传统以患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。将子宫脱垂分为3度：
　　Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，尚未达到处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口能见到宫颈。
　　Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。
　　Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
　　目前推荐采用POP-Q分类法将盆腔脱垂分为0～Ⅳ度。 
　　（三）临床表现
　　1.症状　Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加时有块状物自阴道口脱出，块状物在平卧休息时可变小或消失。严重者休息后块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。若脱出的子宫及阴道高度水肿，多难以还纳。长时期脱出在外，患者行动不便，长期摩擦可出现宫颈溃疡，并可继发感染。Ⅲ度患者多伴有Ⅲ度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生压力性尿失禁。
　　压力性尿失禁
　　
　　2.体征　Ⅱ度、Ⅲ度患者宫颈及阴道黏膜明显增厚，宫颈肥大，不少病例宫颈显著延长。若伴有阴道前、后壁脱垂则表现出相应体征。 
　　（四）诊断
　　本病根据病史和检查所见即可确诊并进行分度，同时了解有无合并阴道前、后壁脱垂，会阴陈旧性裂伤程度及有无压力性尿失禁等。并注意与阴道壁囊肿、子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤及宫颈延长鉴别。
　　（五）处理及预防
　　1.处理　无症状者不需治疗。有症状者采用保守治疗或手术治疗，治疗方案应个体化。治疗以安全、简单和有效为原则。
　　（1）支持治疗：加强营养，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗长期腹压增加的疾病。
　　（2）非手术治疗：可采用子宫托、盆底肌肉锻炼、补充雌激素、针灸及物理疗法等。 
　　（3）手术治疗：目的是消除症状，修复盆底支持组织。应根据患者年龄、脱垂分度、生育要求、全身健康情况选择手术方式。
　　1）阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。
　　2）阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称曼氏（Manchester）手术，适用于年龄较轻、宫颈延长、希望保留子宫的Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。
　　3）经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。此类患者也可用生物网片加强盆底组织支持，保留子宫。
　　4）阴道纵隔形成术：又称Le Fort手术或阴道封闭术。适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。
　　5）阴道、子宫悬吊术：可采用手术缩短圆韧带，或利用生物材料制成各种吊带，达到悬吊子宫和阴道的目的。 
　　2.预防　提倡晚婚晚育，防止生育过多过密；正确处理产程，避免产程过长；提高助产技术，保护好会阴；有产科指征者应及时行剖宫产终止妊娠；避免产后过早参加重体力劳动；积极去除导致长期腹压增加的因素；提倡做产后保健操。 
　　

第二节　尿瘘

尿瘘是指生殖道与泌尿道之间有异常通道。
　　（一）病因及分类
　　1.病因　产伤和妇科手术损伤是最常见的原因，其他因素如膀胱结核、生殖器官肿瘤放疗后，晚期生殖道或膀胱癌肿等疾病均能导致尿瘘发生，但并不多见。
　　2.分类　根据泌尿生殖瘘的发生部位，分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。临床以膀胱阴道瘘最常见，不同类型尿瘘可并存。 
　　（二）临床表现
　　1.漏尿　因病因及瘘孔位置不同，漏尿出现的时间和表现形式各异：①出现时间：分娩时压迫及手术时组织剥离过度所致坏死型尿瘘，多在产后及手术后3～7日开始漏尿；术时直接损伤所引起的创伤型尿瘘于术后即开始漏尿。②表现形式：膀胱阴道瘘不能控制排尿，尿液均由阴道流出；尿道阴道瘘仅在膀胱充盈时才漏尿；一侧输尿管阴道瘘因健侧尿液仍可进入膀胱，在漏尿同时仍有自主排尿；膀胱内瘘孔极小或瘘道曲折迂回者，某种体位不漏尿，变更体位后出现漏尿。
　　2.其他继发症状　外阴皮炎，尿路感染，闭经，性交困难及不孕，精神抑郁等。
　　（三）诊断
　　通过询问病史，不难找出尿瘘发生原因，仔细行妇科检查以明确瘘孔部位、大小及其周围瘢痕情况，还应了解阴道有无狭窄，尿道是否通畅以及膀胱容积、大小等，制订合理的治疗方案。对特殊病例需进行下列辅助检查，如：①亚甲蓝试验；②靛胭脂试验；③膀胱镜、输尿管镜检查；④静脉肾盂输尿管造影；⑤肾显像。 
　　（四）预防和治疗
　　1.治疗　以手术治疗为主。年老体弱不能耐受手术者考虑采用尿收集器保守治疗。
　　（1）手术时间的选择： 创伤型新鲜清洁尿瘘一经发现立即手术修补。坏死型尿瘘或瘘孔伴感染及修补失败者应等待3～6个月，待炎症消除、 瘢痕软化、局部血供恢复正常后，再行手术。膀胱结石伴炎症者应在控制炎症后行取石和修补术。月经按时来潮者应在月经干净后3～7日内手术。
　　（2）手术途径的选择：根据瘘孔类型和部位选择经阴道、经腹和经阴道腹部联合等途径。 
　　（3）术前准备及术后护理： 老年妇女或闭经患者术前口服雌激素制剂半月；控制尿路感染；术前预防性应用抗生素；必要时术前给予地塞米松，促进瘢痕软化。术后必须留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘7～14日， 保证膀胱引流通畅。术后每日补液量不应少于3000ml，给予广谱抗生素预防感染。已服用雌激素制剂者术后继续服用1个月。术后3个月内禁止阴道检查及性生活。
　　2.预防　绝大多数尿瘘尤其是产伤所致者是可以预防的。仔细产前检查，正确处理异常分娩，防止第二产程延长和滞产。经阴道助产时需先导尿，术后常规检查生殖泌尿道有无损伤。若有膀胱尿道损伤者，产后持续导尿10～14天。妇科手术充分暴露输尿管，术时发现损伤立即修补。