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泌尿系统第四单元肾结核讲义

发布时间:2023-02-25 文章标签:肾结核 【人气:168】 临医网学员论坛欢迎灌水
泌尿系统第四单元肾结核讲义及考试重点!

一、病理
  1.病理过程
  (1)病理型肾结核(在肾皮质内):结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中,形成多发性微小结核病灶。
  如患者免疫状况良好,病灶可全部自行愈合,临床上常无症状,但尿中可查到结核杆菌。
  
  (2)肾髓质结核(进入肾髓质):
  · 结核杆菌经肾小球滤过到肾小管,在肾髓质肾小管袢处停留。
  
  (3)临床型肾结核(进入肾盂,出现症状)
  · 经肾小管 、淋巴管或直接蔓延至肾乳头,穿破肾乳头到肾盏、肾盂,形成结核性肾盂炎。还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状,称为临床型肾结核。
  · 绝大多数:单侧病变。
  
  2.病理变化
  (1)早期:肾皮质内多发性结核结节——淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成结核性肉芽组织,中央为干酪样坏死组织,边缘为纤维组织增生。
  (2)病灶逐渐浸润扩大,相互融合,中心坏死,形成干酪样脓肿或空洞。
  (3)钙化:常见, 肾内充满干酪样、钙化物质,甚至形成肾积脓,全肾破坏。
  3.结局
  (1)肾自截:输尿管结核结节、溃疡及纤维化,管腔狭窄或闭塞,含结核菌的尿液不能进入膀胱,膀胱内结核病变好转或愈合,临床症状消失,尿液检查趋于正常,但患肾功能丧失,甚至全肾钙化,称为“肾自截”。
  注意:患肾病灶内仍存有结核杆菌。
  (2)膀胱挛缩:膀胱结核结节、溃疡深达肌层,病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩,膀胱失去伸张能力,膀胱容量显著缩小(不足50m1),称为膀胱挛缩。
  
  (3)肾积水:膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全,膀胱内压升高,导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流,引起对侧肾积水。
  
  
  二、临床表现
  多见于20~40岁青壮年人,男多于女。90%为单侧。
  1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。
  · 尿频出现最早。
  · 最初是由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致;
  · 以后:病变侵入膀胱壁,尿频加重,并伴有尿急、尿痛;
  · 晚期:膀胱挛缩,容量显著缩小,尿频更加严重,每日可达数十次,甚至呈淋漓状尿失禁。
  2.血尿 多为终末血尿——重要症状。
  机制:由于结核性膀胱炎及溃疡,在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出现。
  3.脓尿——常见症状。
  严重者尿液如洗米水样,内含有碎屑或絮状物,也可见脓血尿。
  4.腰痛和肿块
  · 一般无明显腰痛;
  · 只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染,或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时,方可引起腰部钝痛或绞痛。
  · 较大肾积脓或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。
  5.全身症状
  · 可无;
  · 晚期或合并身体其他部位活动性结核时,可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。
  · 双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时,可出现慢性肾功能不全症状。
  6.合并男性生殖系统结核(约50%~70%)。
  · 从前列腺、精囊开始,表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。
  · 输精管结核病变时,则变得粗硬并呈串珠样改变。
  
  三、诊断
  具备以下几点,应考虑肾结核可能:
  1.无明显原因的慢性膀胱炎,症状持续存在并逐渐加重,伴有终末血尿;
  2.尿细菌培养(-),抗菌药物治疗无明显疗效;
  3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。 
  下列检查有助于诊断:
  1.尿液检查
  · 尿结核杆菌培养——时间较长(4~8周)但可靠,阳性率可达90%,对诊断有决定性意义。
  · 尿沉淀涂片抗酸染色——可找到抗酸杆菌,但不能作为诊断肾结核的唯一依据(不一定是结核杆菌,因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌)。
  2.影像学诊断
  (1)B超:简单易行。
  (2)X线检查:
  1)泌尿系统平片(KUB)——钙化。
  2)静脉尿路造影(IVU)——了解患侧肾功能、病变程度与范围。
  3) 逆行尿路造影——可显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整。
  (3)CT和MRI
  · CT——对中晚期肾结核,能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。
  · MRI水成像——对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。
  · 在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。
  3.膀胱镜检查
  
  · 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕;
  · 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。
  · 患侧输尿管口:“洞穴”状,可见混浊尿液喷出。 
  
  · 注意:
  · 膀胱挛缩容量<50ml,或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。
  
  四、治疗
  1.药物——抗结核药物。
  · 早期:多能治愈。
  · 严重肾结核需手术者,术前及术后:抗结核药物治疗。
  · 异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联,2个月后改为异烟肼及利福平持续6~12个月。 
  2.手术
  · 凡药物治疗6~9个月无效,肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手术治疗。
  · 术前抗结核治疗不应少于2周。
  (1)手术治疗原则:
  ①无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶;
  ②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物;
  ③术中尽量保留正常肾组织。 
  (2)手术方法及适应证
  1)肾切除术——重要而简单
  ① 肾结核破坏严重,而对侧肾正常——切除患肾。
  ② 双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态,另一侧病变较轻——择期切除严重侧。
  ③ 肾结核对侧肾积水,如果积水肾功能代偿不良——先引流肾积水,保护肾功能,再切除无功能的患肾。
  2)保留肾组织的肾结核手术
  ①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。
  ②局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿,与肾集合系统不相通——结核病灶清除术。
  3)解除输尿管狭窄的手术
  ① 狭窄位于中上段者——切除狭窄段,输尿管对端吻合术;
  ② 狭窄靠近膀胱者——切除狭窄段,输尿管膀胱吻合术,放置双J形输尿管支架引流管,术后1~2个月拔除。
  
  双J形输尿管支架引流管
  4)挛缩膀胱的手术治疗
  在患肾切除及抗结核治疗3~6个月,待膀胱结核完全愈合后,对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人,可行肠膀胱扩大术。
  注意:男性病人有前列腺、精囊结核,引起后尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术,尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者,为改善和保护积水肾仅有的功能,应施行输尿管皮肤造口、回肠膀胱或肾造口等尿流改道术。
  
  


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