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泌尿系统第五单元尿路结石讲义

发布时间:2023-02-25 文章标签: 【人气:180】 临医网学员论坛欢迎灌水
泌尿系统第五单元尿路结石讲义及考试重点!

第一节 概述


  
上尿路结石(肾和输尿管)
  下尿路结石(膀胱和尿道)
  上多于下
  
  一、形成结石的因素
  1.流行病学因素
  (1)性别和年龄:好发于25~40岁,男:女为3:1。
  我国上尿路结石男女比例接近,下尿路结石男明显多于女。
  儿童:2~6岁。
  女性——两个高峰,25~40岁和50~65岁。
  老年男性:与前列腺增生引起尿路梗阻有关,可继发膀胱结石。
  (2) 水分摄入:
  大量饮水——能减少尿中晶体形成;
  出汗过多——有利于尿结石形成。
  (3) 饮食和营养:
  营养状况好——易形成肾结石——草酸钙、磷酸钙;
  营养状况差——易形成膀胱结石——尿酸。
  (4)疾病:
  遗传性疾病:胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿
  甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症、高草酸尿症以及尿路梗阻和感染
  (5) 职业:高温作业、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。
  (6) 种族:美国白人比有色人种患尿石症的多。
  (7) 地理环境和气候:山区、沙漠、热带和亚热带地域发病率较高。我国南方发病率明显高于北方。 
  2.尿液改变
  (1)形成尿结石的物质排出增加:
  长期卧床、甲状旁腺功能亢进者——尿钙增加;
  痛风——尿酸排出增多;
  高草酸尿症。
  (2)尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少:
  枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等。
  (3)尿pH值改变:
  碱性尿——易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;
  酸性尿——易形成尿酸或胱氨酸结晶。
  (4)尿量减少:尿液中盐类和有机物质的浓度增高。
  (5)尿路感染:尿基质增加,使晶体黏附。
  3.泌尿系解剖结构的异常
  尿路狭窄、梗阻、憩室——尿液滞留及感染,尿液中晶体或基质在该部位形成沉淀——有利于结石形成。
  
  二、尿路结石成分及性质
  草酸钙结石最常见,磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之,胱氨酸结石罕见。
  
  尿路结石成分及性质


特点

X线

草酸盐结石

棕褐色,质硬,粗糙,不规则,多为桑葚状

易显影

碳酸钙、磷酸镁胺结石

与尿路梗阻和感染有关,易碎,表面粗糙,不规则,鹿角状,灰白色、黄色或棕色

可见多层现象

尿酸结石

质硬、光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色

不显影

胱氨酸结石

罕见的家族性遗传性疾病所致,质硬,光滑,呈蜡样,淡黄或黄棕色

  
  三、病理生理
  A.较长时间急性完全性梗阻——肾功能完全丧失,而肾积水不明显。
  B.慢性不完全性梗阻——肾积水、肾皮质变薄,肾功能逐渐受损甚至丧失。
  C.长期尿路梗阻感染——可引起癌变。
  D.其它——局部损伤、出血、感染及炎性或瘢痕狭窄。
  

第二节 上尿路结石

一、临床表现——主要症状:疼痛和血尿
  
  1.疼痛
  (1)肾结石——可引起肾区疼痛,伴肋脊角叩击痛。
  (2)肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显临床症状,活动后出现上腹或膜部钝痛。
  (3)输尿管结石——可引起绞痛。
  典型的表现:疼痛剧烈难忍,阵发性发作,位于腰部或上腹部,并沿输尿管行径,放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇。
  结石在中段输尿管——放射至中下腹部。
  结石在输尿管膀胱壁段——伴膀胱刺激征。
  结石在输尿管口——尿道和阴茎头部放射痛。
  2.血尿——肉眼或镜下血尿,镜下血尿更为常见。
  有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。
  注意:不是所有的结石患者都有血尿(如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动,如:肾盏小结石,则可能没有血尿)。
  3.恶心、呕吐——【从考试的角度,注意此项表现】
  输尿管结石引起尿路完全性梗阻时,使输尿管管腔内压力增高,管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
  4.膀胱刺激征
  结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时,可有尿频、尿急、尿痛。
  5.并发症
  (1)急性肾盂肾炎或肾积脓继发症状:畏寒、发热、寒战。
  (2)肾积水。
  (3)尿毒症——尿路完全性梗阻导致。
  (4)尿路感染——小儿上尿路结石。
  
  二、诊断和鉴别诊断
  1.病史和体检:
  与活动有关的肉眼血尿和疼痛+肾区叩击痛,典型肾绞痛时可能性更大。
  2.实验室检查
  尿常规:镜下血尿。合并感染时可有脓尿。
  尿pH值:
  A.尿酸、胱氨酸结石——酸性;
  B.磷酸盐结石——碱性;
  C.草酸钙结石——中性或弱酸性。
  3.影像学检查
  (1)X线检查——泌尿系平片
  95%以上能显影;
  结石过小和相对纯的尿酸结石及基质结石可不显示。
  (2)B超:能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石。
  (3)排泄性尿路造影:透X线的尿酸结石表现为充盈缺损。
  (4)膀胱镜逆行插管造影:在上述检查仍不能确诊时应用。
  (5)放射性核素肾显像:用于评价肾功能。
  4.内镜检查
  包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。
  适用于:平片未显示结石,静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时。
  
  膀胱镜                输尿管镜
  (三)治疗
  1.非手术治疗
  结石<0.6cm,光滑,无梗阻及感染、纯尿酸结石或胱氨酸结石,应试行药物排石及溶石治疗。
  直径<0.4cm,光滑的结石,90%能自行排出。
  (1)饮水治疗:增加饮水量,保持尿液量在2000~3000ml/d,有利于结石排出。
  (2)饮食调节:
  草酸钙结石——限制高钙和高草酸饮食,少食高糖、高动物蛋白及高脂肪饮食。
  尿酸结石——避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物。
  (3)调节尿液pH值:
  口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液——有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。
  口服氯化铵——酸化尿液——有利于防止感染性结石的生长。
  (4)控制感染。
  (5)肾绞痛治疗:解痉止痛为主,如阿托品。
  纯尿酸结石的治疗:调节饮食、碱化尿液及口服别嘌呤醇。 
  2.体外冲击波治疗(ESWL)
  适用于:肾、输尿管上段<2.5cm的结石。
  结石过大:分次碎石,间隔时间不少于l周。
  若击碎之结石堆积于输尿管内形成“石街”,患者会出现疼痛或不适,可合并感染和肾功能受损。
  3.内镜治疗
  
  (1)输尿管镜取石或碎石术;
  (2)经皮肾镜取石或碎石术:适用于肾盂结石>2.5cm,部分肾盏结石及鹿角形结石。
  (3)腹腔镜输尿管取石术:适用于输尿管结石>2cm;或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。
  4.开放手术
  输尿管切开取石术
  肾盂或肾窦切开取石术
  肾实质切开取石术
  肾部分切除术
  肾切除术
  5.双侧上尿路结石治疗
  (1)双侧输尿管结石:先处理梗阻严重侧。条件允许可同时取出双侧结石。
  (2)一侧肾结石并对侧输尿管结石:先处理输尿管结石。
  (3)双侧肾结石:先处理易于取出结石且安全的一侧。若肾功能极差,梗阻严重、全身情况差,应先行肾造瘘引流尿液,改善和恢复肾功能,待情况好转后再处理结石。
  (4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石致急性完全性梗阻无尿:
  若全身情况允许,应及时施行手术。
  如病情严重不能耐受手术,可试行输尿管插管,通过结石部位后留置导管引流尿液;不能通过结石部位时,则改行经皮肾造瘘术。病情好转后再选择适当治疗方法。
  6.预防——重要
  (1)草酸盐结石:
  口服VitB6 —减少草酸盐排出;
  口服氧化镁—增加尿中草酸盐溶解度;
  (2)尿酸结石:
  口服别嘌呤醇和碳酸氢钠——抑制尿酸结石形成。

第三节 胱结石

原发性:男孩,与营养不良和低蛋白饮食有关。
  继发性:继发于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱异物,或肾、输尿管结石排入膀胱。
  
  一、临床表现
  1.典型症状
  排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴有排尿困难及膀胱刺激症状。
  小儿常用手搓拉阴茎,跑跳或改变排尿姿势后,使疼痛缓解以继续排尿。
  2.由于排尿费力,腹压增加,可并发脱肛。
  3.常有终末血尿。
  4.若结石位于膀胱憩室内,仅表现为尿路感染。并发感染时,膀胱刺激症状加重并有脓尿。
  
  
  二、诊断 依据典型排尿中断症状可初步诊断。
  1.B超:膀胱区可探及结石声影,还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等病因。
  2.X线:膀胱区平片能显示绝大多数结石。
  3.膀胱镜。
  4.直肠指检:可扪及较大的膀胱结石。
  
  三、治疗
  1.针对病因解除成石因素:膀胱感染严重时应用抗生素治疗。
  2.内镜
  <2~3cm,通过膀胱镜,应用碎石钳碎石。
  较大:液电、超声、激光或气压弹道碎石。
  3.手术——耻骨上膀胱切开取石
  适用于:小儿、结石过大或过硬,合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。



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