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泌尿系统第七单元泌尿系统梗阻讲义

发布时间:2023-02-25 文章标签:泌尿系统梗阻 【人气:215】 临医网学员论坛欢迎灌水
泌尿系统第七单元泌尿系统梗阻讲义及考试重点!

第一节 概 论


梗阻部位

影响

上尿路梗阻

输尿管膀胱开口以上

积水发展较快,对肾功能影响较大,单侧多见。

下尿路梗阻

膀胱及其以下

由于膀胱的缓冲作用,梗阻后对肾功能影响较缓慢,但会导致双肾积水和肾功能损害。

  
一、病因
  1.机械性:结石、肿瘤、狭窄等。
  2.动力性:神经源性膀胱功能障碍。
  3.先天性疾病。
  4.泌尿系统本身或是泌尿系统以外邻近病变的压迫或侵犯。
  5.医源性原因。
  6.年龄和性别——注意:细节。
  小儿:以先天性疾病,如肾盂输尿管连接处狭窄多见;
  青壮年:结石、损伤、炎性狭窄;
  老年男性:前列腺增生最常见,肿瘤次之;
  妇女:盆腔疾病。 
  
  上、下尿路梗阻的病因


后天性原因

先天性原因

上尿路梗阻

肾部位梗阻

结石、结核、肿瘤及重度肾下垂

最常见:肾盂输尿管连接部先天性病变,如狭窄、异位血管和纤维束





 


后天性原因

先天性原因


尿


输尿管梗阻

①最常见:结石;
②输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变(腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤)的压迫或侵犯;
③医源性损伤;
④妊娠、盆腔肿瘤压迫输尿管

输尿管膨出

下腔静脉后输尿管

输尿管异位开口





 

下尿路梗阻

膀胱
梗阻

结石、异物、肿瘤、膀胱颈纤维化、良性前列腺增生、前列腺肿瘤,以及神经源性膀胱

尿道
梗阻

尿道结石、结核、异物、损伤及肿瘤;
尿道周围或阴道疾病压迫尿道

  
  二、病理生理
  基本病理改变:
  梗阻以上压力增高,尿路扩张积水。
  如梗阻长时间不能解除,终将导致肾积水和肾衰竭。
  
  1.上尿路梗阻
  肾实质逐渐萎缩变薄,肾容积增大,最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。
  慢性部分梗阻——巨大肾积水,容量超过l000ml。
  急性完全性梗阻——肾盂扩张常不明显,但肾实质很快萎缩,肾功能丧失。
  
  
  2.下尿路梗阻
  如发生在膀胱颈部,为克服排尿阻力,膀胱逼尿肌代偿增生,肌束纵横交叉形成小梁。
  长期膀胱内压增高,造成肌束间薄弱部分向壁外膨出,形成小室或假性憩室。
  后期膀胱失去代偿能力时,肌肉萎缩变薄,容积增大,输尿管口的括约肌功能破坏,尿液逆流到输尿管及肾盂,引起肾积水和肾功能损害。
  
  【并发症】
  感染:肾盂肾炎、肾周围炎、膀胱炎等。
  结石:梗阻造成尿液停滞与感染,可促进尿路结石形成。

第二节 肾积水

一、诊断——首选B超。
  1.症状和体征
  腰腹部包块,表面光滑且有波动感。
  腰部疼痛或触压痛。
  
  2.影像学检查 
  (1)B超:首选。
  (2)X线:包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影、MRI、CT等。其中MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。
  3.肾功能检查:尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。
  4.尿常规:出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。 
  
  二、治疗
  1.病因治疗:最理想——解除引起梗阻的病因并保存肾脏。 
  (1)肾盂输尿管连接部狭窄:肾盂成形术。
  (2)肾、输尿管结石:碎石术或肾盂、输尿管切开取石术。
  (3)良性前列腺增生:经尿道前列腺电切术或开放手术。
  (4)尿道狭窄:内切开,或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。
  2.引流术
  如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者,先行肾造瘘引流术。
  如系下尿路梗阻所致,可先行耻骨上膀胱造瘘术,待病情好转再施行解除梗阻的手术。
  
  3.肾切除术
  适用于重度肾积水,肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染,肾功能严重丧失,而对侧肾功能正常者 
  
  

第三节 良性前列腺增生

引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病
  多在50岁以后出现症状
  
 
  一、病理
  1.前列腺解剖 
  ①移行带(占5%):围绕尿道精阜——前列腺增生的常见部位。
  ②中央带(占25%):似楔形并包绕射精管。
  ③外周带(占70%)——前列腺癌最常发生的部位。
  
  2.前列腺增生类型
  基质型(纤维和平滑肌)
  腺泡型(腺组织)
  混合型(纤维腺组织)
  3.病理生理改变:
  ① 前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩,造成膀胱出口梗阻,为了克服排尿阻力,逼尿肌增强其收缩能力,逐渐代偿性肥大,肌束形成粗糙的网状结构,加上长期膀胱内高压,膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。
  ② 如膀胱容量较小,逼尿肌退变,顺应性差,出现逼尿肌不稳定收缩,病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁,可造成输尿管尿液排出阻力增大,引起上尿路扩张积水。
  ③ 如梗阻长期未能解除,逼尿肌收缩力减弱,导致膀胱不能排空而出现残余尿。随着残余尿量增加,可出现充盈性尿失禁(膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出)或无症状慢性尿潴留,尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。
  ④ 梗阻引起膀胱尿潴留,还可继发感染和结石形成。
  

  二、临床表现
  症状取决于:引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染;
  与前列腺体积大小不成比例。
  1.尿频——常见的早期症状。夜间更为明显。
  早期:因增生的前列腺充血刺激引起;
  梗阻加重:残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定,尿频更为明显,常伴有急迫性尿失禁。
  2.进行性排尿困难——最重要的症状。
  排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。
  
  3.尿潴留
  梗阻进一步加重,残余尿逐渐增多,过多残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损,收缩力减弱。
  亦可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素,使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。
  4.并发症
  ①感染或结石。
  ②慢性肾功能不全:梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时,可出现如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。
  ③腹股沟疝、内痔与脱肛:长期排尿困难导致腹压增高,可引起。
  ④无痛性肉眼血尿:增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时,可发生。
  
  三、诊断与鉴别诊断
  1.诊断
  (1)直肠指诊:重要的检查方法,每例患者均需做此检查。
  
  (2)B超:经直肠超声扫描更为精确。
  (3)尿流率检查:可以确定排尿的梗阻程度。
  如最大尿流率<15ml/s——排尿不畅;
  如<10ml/s——梗阻较严重,常是手术指征之一。
  (4)PSA测定:正常值为4ng/ml。敏感性高但特异性有限,前列腺增生及癌均增高。
  2.鉴别诊断


相关病史及表现

鉴别手段

膀胱
颈挛缩

由慢性炎症所致。发病年龄较轻(40~50岁),前列腺体积不大

膀胱镜可确诊

前列腺癌

前列腺呈结节状、质坚硬。血清PSA升高

MRI和系统前列腺穿刺活检

尿道狭窄

尿道损伤或感染病史

膀胱造影,尿道镜

 

神经源性膀胱功能障碍

有神经系统损害的病史和体征,如下肢感觉和运动功能障碍,会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失

静脉尿路造影——上尿路有扩张积水,膀胱常呈“圣诞树”形。
尿流动力学检查可以确诊

  
  
  四、治疗
  1.观察等待——症状较轻,不影响生活与睡眠,可观察等待,无须治疗,但应密切随访。
  2.药物——尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。
  (1)α受体阻滞剂:特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。
  【机制】α1受体分布在前列腺基质平滑肌中,阻滞α1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力,减轻尿道阻力。
  【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。
  
  (2)5α还原酶抑制剂:保列治和爱普列特。
  【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮,使前列腺缩小。
  3个月之后有效,需长期服药。
  
  3.手术治疗
  (1)适应证:
  ①药物治疗无效,最大尿流率<15ml/s,残余尿>50ml者; 
  ②有急性尿潴留史;
  ③反复尿路感染合并膀胱结石者;
  ④并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者;
  ⑤一般情况尚可,心肺及肝肾功能正常能耐受手术者。
  (2)手术方法:
  ①经尿道前列腺电切术(TURP):适用于绝大多数患者。
  
  ②开放性前列腺切除术:创伤大,术后恢复时间长。
  

第四节 急性尿潴留

一、病因
  1.机械性梗阻,常见,如:
  良性前列腺增生、前列腺肿瘤;
  膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤;
  先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。
  盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。
  2.动力性梗阻——注意:细节性考点。
  最常见:神经系统病变,如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤等;
  麻醉、手术后,特别是腰麻和肛管直肠手术后;
  药物,如阿托品、普鲁苯辛——松弛平滑肌;
  低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等——膀胱逼尿肌收缩无力;
  高热及昏迷。
  
  二、治疗 
  原则:解除病因,恢复排尿。
  如病因不明或梗阻一时难以解除,可先引流尿液解除病痛,然后做进一步检查明确病因再进行治疗。
  1.导尿——最简便常用的方法。
  1周左右拔除。
  【注意】间歇缓慢地放出尿液,避免快速排空膀胱,内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。
  
  2.耻骨上膀胱造瘘术
  适用:不能插入导尿管者。
  
  3.解除病因 
  (1)解除梗阻:如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立即手术。
  (2)低血钾:纠正后即可排尿。
  (3)腰麻和肛管直肠手术后尿潴留,针灸或穴位注射新斯的明。


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