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泌尿系统第八单元泌尿系统损伤讲义

发布时间:2023-02-25 文章标签:泌尿系统损伤 【人气:236】 临医网学员论坛欢迎灌水
泌尿系统第八单元泌尿系统损伤讲义及考试重点!

第一节 肾损伤

一、病因及病理
  1.病因——了解。
  (1)闭合性损伤——最多见。
  (2)开放性损伤:弹片、枪弹、刀刃。
  (3)肾本身病变:肾积水、肾肿瘤、肾结核等,有时极轻微的创伤,也可造成严重的“自发性”肾破裂。
  (4)医疗操作损伤:肾穿刺等。
  2.病理 
  (1)肾挫伤:轻微,可自愈——大多数。
  (2)肾部分裂伤。
  (3)肾全层裂伤:症状明显,后果严重,均需手术治疗。
  (4)肾蒂损伤:多发生于右肾,可引起大出血、休克,常来不及诊治就死亡。应迅速确诊并施行手术。
  
  (5)晚期:
  持久尿外渗——尿囊肿;
  血肿、尿外渗——组织纤维化,压迫肾盂输尿管交界处——肾积水;
  部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。 
  
  二、临床表现
  1.休克:见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。
  2.血尿:肾挫伤较轻;严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿,并有血块阻塞尿路。
  【注意】血尿与损伤程度不成比例,如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。
  3.疼痛:腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。
  4.腰腹部包块:肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成。
  5.发热:血肿和尿外渗易合并感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。
  
  三、诊断
  1.病史及体检。
  2.血、尿常规:尿中含多量红细胞;血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血,白细胞增多提示有继发感染。
  3.特殊检查:
  首选:CT。B超简便实用。
  排泄性尿路造影:可评价肾损伤的范围和程度。
  选择性肾动脉造影:可显示肾动脉和肾实质损伤情况。
  不宜采用:逆行肾盂造影(易招致感染)。
  
  四、治疗
  1.紧急治疗:纠正休克,同时明确有无合并损伤,做好手术探查的准备。 
  2.保守治疗
  (1)绝对卧床休息2~4周,通常肾损伤后4~6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2~3个月不参加体力劳动。
  (2)密切观察:血压、脉搏、呼吸、体温、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的检测。注意腰部包块有无增大。
  (3)补充血容量,维持水电解质平衡。必要时输血。
  (4)预防感染:广谱抗生素。
  (5)使用止痛、镇静和止血药物。
  3.手术治疗
  (1)手术指征:
  ①开放性肾损伤;
  ②严重休克经输血、输液仍不能纠正;
  ③合并腹内脏器损伤者;
  ④腰部包块逐渐增大;
  ⑤血尿逐渐加重,血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。
  (2)手术方法——易理解。

肾损伤程度

选择术式

肾裂伤范围比较局限

肾修补术

肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞

肾血管修补术

肾一极严重损伤和缺血

肾部分切除术

广泛裂伤,或肾蒂血管损伤不能修补

肾切除术

开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久,有严重尿外渗或并发感染

清创引流术

  (3)并发症的治疗:
  ①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流;
  ②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术;
  ③输尿管狭窄或肾积水——成形术或肾切除术;
  ④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术;
  ⑤动静脉瘘或假性肾动脉瘤——修补;若在肾实质内——部分肾切除术。
  
  
  

第二节 球部尿道损伤


  
  
一、病因及病理
  1.病因——骑跨伤。
  
  2.病理
  (1)尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。
  (2)尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗,愈后引起瘢痕性尿道狭窄。
  (3)尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离,血肿较大,可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。
  (1)尿道挫伤
  (2)尿道破裂
  (3)尿道断裂
  

  二、临床表现
  1.尿道出血:尿液可为血尿。即使不排尿也可见尿道口滴血。
  2.疼痛:会阴部疼痛,可放射至尿道外口,排尿时加重。
  3.排尿困难:因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛,发生排尿困难;尿道完全断裂时,则可发生尿潴留。
  4.局部血肿。
  5.尿外渗。
  
  
  三、诊断
  1.病史和体检。
  2.导尿
  插入导尿管,留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。
  注意:如一次插入困难,不应反复试插,以免加重创伤和导致感染。
  3.X线——尿道造影:尿道断裂时可见造影剂外溢。
  
  
  四、治疗
  1.不同程度尿道球部损伤的不同处理


处理

挫伤或轻度裂伤

无需特殊处理,可自愈。抗生素预防感染、多饮水稀释尿液,必要时插入导尿管引流1周。

尿道裂伤

· 尿引流1周;
· 如导尿失败,应即行会阴尿道修补,并留置导尿管2~3周;
· 严重者——耻骨上膀胱造瘘术。

尿道断裂

经会阴尿道修补术或断端吻合术,留置导尿管2~3周;
断裂严重、血肿大——膀胱造瘘术,也可经会阴清除血肿,作断端吻合。

  
  2.紧急处理:尿道球海绵体严重出血可致休克,应立即压迫会阴部止血,采取抗休克措施,尽早手术。 
  3.并发症处理
  (1)尿外渗:作多个皮肤切口引流外渗尿液,并作耻骨上膀胱造瘘术,3个月后修补尿道。
  (2)尿道狭窄:行尿道扩张;晚期发生者,经尿道切开或切除狭窄部瘢痕组织。

第三节 后尿道损伤

  
  
一、病因及病理
  1.病因——骨盆骨折。
  2.病理:膜部尿道穿过尿生殖膈,当骨盆骨折时,附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位,造成剪切样暴力,使薄弱的膜部尿道撕裂,甚至在前列腺尖端处撕断。
  
  二、临床表现(与前尿道损伤相比较,不同的是更易引起休克及尿外渗范围)
  1.休克:较严重,常同时合并大出血,引起休克。
  2.疼痛:下腹部痛,局部肌紧张及压痛。
  3.排尿困难:发生急性尿潴留。
  4.尿道出血:尿道口仅少量血液流出或无流血。
  5.尿外渗及血肿:多在前列腺周围形成血肿或尿外渗。尿生殖膈撕裂时,血肿及尿外渗
  
  
  三、诊断
  1.病史和体格检查:
  骨盆挤压伤后出现尿潴留,应考虑后尿道损伤;
  骨盆挤压及分离实验阳性;
  直肠指诊:可触及直肠前柔韧的血肿及压痛,有时可扪及浮动的前列腺尖端。
  2.X线检查:
  骨盆平片——骨盆骨折;
  尿道造影——后尿道有造影剂外渗。
  
  四、治疗——与前尿道损伤不同
  1.紧急处理
  平卧位,减少搬动,以免加重损伤。积极纠正休克。
  不宜插入导尿管避免加重局部损伤及感染。
  尿潴留者:可行耻骨上膀胱穿刺,吸出尿液。
  2.手术治疗
  (1)早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘:
  排尿困难尿潴留者,尤其是休克严重者,仅做耻骨上膀胱造瘘术,3~6个月后再行尿道重建术。
  不加重尿道损伤及出血,可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。
  
  (2)尿道会师牵引术:
  切开膀胱后,以金属尿道探为引导,经尿道置尿管入膀胱,并做适当牵引,缩短尿道断端的距离。
  目的:恢复尿道连续性,避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。
  
  (3)并发症的处理:
  1)尿道狭窄:轻者定期做尿道扩张;严重者,在伤后3~6个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。
  2)直肠损伤:早期立即修补,并做暂时性结肠造瘘术。
  3)尿道直肠瘘:等待3~6个月后再施行修补术。


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