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泌尿系统第十单元肾功能不全讲义

发布时间:2023-02-25 文章标签:肾功能不全 【人气:164】 临医网学员论坛欢迎灌水
泌尿系统第十单元肾功能不全讲义及考试重点!

第一节 急性肾衰竭(ARF)

一、概念 
  ①多种原因引起肾功能短期内迅速减退,肾小球滤过功能下降,或
  ②在原有慢性肾脏病(包括肾功能不全)基础上肾小球滤过率进一步下降
  一组临床综合征。
  
  分为3类:
  ①肾前性ARF
  ②肾性ARF
  ——其中的肾小管坏死(ATN)较为常见。
  ③肾后性ARF
  
  二、急性肾小管坏死
  1.病因——缺血和中毒。
  (1)缺血
  1)心排出量不足:心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包压塞。
  2)血管内容量下降:出血、胃肠道丢失、脱水、过度利尿。
  3)全身血管阻力:败血症、过敏反应、麻醉、减轻心脏后负荷药。ACEI、NSAIDs、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻醉剂和环孢霉素。
  (2)肾脏毒性制剂
  1)外源性:
  ①抗微生物药,如氨基苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和头孢菌素。
  ②中药,如含有关木通的制剂,其成分马兜铃酸;
  ③造影剂:用量过大。
  ④环孢霉素A。
  ⑤抗肿瘤药物:顺铂,重金属制剂:汞、镉和砷。
  ⑥生物毒素,如鱼胆。
  2)内源性:
  ①含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白;
  ②横纹肌溶解后的肌红蛋白尿;
  ③血管内溶血时大量的血红蛋白;
  ④高尿酸血症;
  ⑤多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白。
  
  原 尿
  肾小管基底膜裸露
  肾小管上皮细胞受损
  肾小管管腔阻塞
  脱落的坏死细胞及碎片
  肾小管阻塞和原尿回漏
  
  2.临床表现
  非少尿型:病情较轻,预后较好。
  少尿型:分为少尿期、多尿期和恢复期,但不一定均出现。
  【补充】
  少尿:成人24小时尿量<400ml。
  无尿:成人24小时尿量<100ml。
  (1)少尿期:5~7天。
  1)尿量:少尿甚至无尿。
  2)系统症状:
  ①消化系统:常最早出现,表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等,严重者消化道出血;
  ②呼吸系统:感染,呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛;
  ③循环系统:
  尿少和未控制饮水——高血压及心力衰竭、肺水肿表现;
  毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒——心律失常及心肌病变;
  ④神经系统:尿毒症脑病——意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷;
  ⑤血液系统:出血倾向及轻度贫血。
  另一常见而严重的并发症是感染,主要死因之一;
  严重者:多脏器衰竭。
  3)血生化及电解质异常:
  血肌酐、尿素氮上升,肾小球滤过率(肌酐清除率)下降。
  电解质异常:
  ①代酸;
  ②高钾血症——少尿期的重要致死原因;
  ③低钠血症:水潴留过多引起;
  ④低钙高磷血症。
  【口诀TANG】钾磷增高钠钙低。
  (2)多尿期:每日可达3000~5000ml,持续1~3周。尿比重偏低。
  (3)恢复期:肾功能基本恢复正常,但肌酐清除率仍可偏低。多存在营养不良,仍易发生感染。
  3.诊断及鉴别诊断
  诊断:尿量明显减少+肾功能急剧恶化(血肌酐绝对值每日上升≥44.2μmol/L,或在24~72h内相对增加25%~100%)。
  鉴别诊断:
  (1)与肾前性少尿鉴别
  发病前有容量不足、体液丢失等病史,体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者,应首先考虑肾前性少尿。
  1)补液试验——输液(5%葡萄糖溶液200~250ml)和注射利尿药(呋塞米40~100mg)。
  如血压恢复正常,尿量增加,则支持肾前性少尿。
  2)尿液诊断指标——难,了解。


尿沉渣

尿比重

尿渗透压(mOsm/kg.H2O)

尿钠浓度(mmol/L)

肾衰指数

钠排泄分数(%)

肾前性

透明管型

>1.020

>500

<20

<1

<1

ATN

棕色颗粒管型

<1.010

<300

>40

>1

>1

  注:肾衰指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐);
  钠排泄分数=(尿钠/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)×100%
  (2)与肾后性尿路梗阻如结石、肿瘤、前列腺肥大病鉴别。
  B超和X线可确诊。
  (3)与其他肾性ARF鉴别
  各种疾病的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应。
  肾活检。
  
  三、治疗
  (一)少尿期
  1.纠正病因
  2.维持体液平衡:每天补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量。
  每天大致的进液量=前一天尿量+500ml 【量出为入】 。
  3.饮食和营养
  每日每公斤体重——能量:147kJ(35kcal),主要由糖和脂肪供应,蛋白质:0.8g。
  4.高钾血症的治疗——核心考点注意细节
  血钾>6.5mmol/L,心电图表现为QRS波增宽等时,需紧急处理:
  
  高钾血症的紧急处理
  
  ①钙剂:葡萄糖酸钙,稀释后静脉缓慢(5min)注射;
  ②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴;
  ③50%葡萄糖50ml+普通胰岛素10U,缓慢静注;
  ④口服离子交换树脂。
  ⑤透析——以上措施无效,或为高分解代谢型,是最有效的治疗。
  5.代酸的治疗:5%碳酸氢钠静滴;严重者——透析。
  6.感染的治疗——抗生素。
  尽早使用;
  对肾脏无毒或低毒;
  按肌酐清除率调整剂量。
  7.对脓毒血症合并ARF的干预性治疗
  抗凝治疗——针对血管内皮损伤、肾小球内微血栓;
  维持平均动脉压≥65mmHg;
  维持血细胞比容≥30%;
  严格控制血糖;
  难治性休克患者——适度应用糖皮质激素,尽可能缩短机械通气时间。
  8.透析疗法——指征——重要考点,难记
  
  ①高钾血症,血钾>6.5mmol/L;
  ②无明显高分解代谢,但无尿2天以上或少尿4天以上;
  ③酸中毒:pH<7.25,二氧化碳结合力<13mmol/L。
  ④急性肺水肿;
  ⑤血尿素氮>21.4mmol/L,或血肌酐>442μmol/L;
  ⑥血肌酐每天升高超过176.8μmol/L或血尿素氮每天超过8.9mmol/L,血钾每日上升1mmol/L以上;
  (二)多尿期
  维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症和防止各种并发症。
  已施行透析者,仍应继续透析。
  (三)恢复期
  定期随访肾功能。

第二节 慢性肾衰竭

一、慢性肾脏病(CKD)概念
  指肾损害或GFR<60ml/(min·1.73m2)持续3个月以上;
  肾损害:指肾出现病理改变,或损害指标如血、尿或影像学检查异常。

  二、常见病因
  我国:原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病和高血压。
  国外:糖尿病、高血压。
  
  三、慢性肾脏病分期——国际公认的K/DOQI指南。

分期

特征

GFR(ml/min·1.73m2)

防治目标-措施

1

已有肾损害,GFR正常

≥90

CKD诊治;缓解症状;保护肾功能

2

GFR轻度降低

60~89

评估、减慢CKD进展;降低CVD(心血管病)患病危险

3

GFR中度降低

30~59

减慢CKD进展;评估、治疗并发症

4

GFR重度降低

15~29

综合治疗;透析前准备

5

ESRD(肾衰竭)

<15

如出现尿毒症,须及时替代治疗

  
  四、肾功能恶化的诱因
  
  3.累及肾脏的疾病(如肾小球肾炎、高血压、糖尿病);
  4.严重高血压未能控制;
  5.肾毒性药物;
  6.泌尿道梗阻;
  7.严重感染;
  8.其他:高钙血症、严重肝功能不全。
  
  五、临床表现——大量琐碎可考点,请保持足够的耐心
  
  1.水电解质酸碱平衡失调——比ARF多了高镁。
  ①酸碱平衡失调:代酸最常见。呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。
  ②水、钠:可有水潴留,也可有脱水。低钠血症。
  ③钾:血钾增高,可致命。
  ④钙、磷:血磷升高、血钙降低。
  ⑤镁:当GFR<20ml/min时,可出现高镁血症。
  2.消化系统——最早出现。
  食欲不振、恶心、呕吐;口中有异味,消化道出血。
  3.心血管系统——严重
  高血压和左心室肥厚;
  心力衰竭(尿毒症最常见的死亡原因);
  尿毒症性心肌病;
  心包炎和动脉粥样硬化快速进展。可因冠心病而危及生命。
  4.血液系统 
  贫血——正细胞正色素性。
  主要原因:肾脏产生、分泌促红细胞生成素(EPO)减少。
  白细胞和血小板功能受损——易发生感染并有出血倾向。
  5.神经、肌肉系统 
  早期:乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。
  尿毒症性脑病和周围神经病变:嗜睡、抽搐、昏迷,肢体(下肢更常见)远端对称性感觉异常,“不安腿”,肌无力等。
  
  补充:“不安腿”——夜间睡眠时,双下肢出现极度的不适感,迫使患者不停地移动下肢或下地行走,导致严重的睡眠障碍。
  6.肾性骨营养不良
  表现:纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症,最终肾性骨硬化。
  可有骨酸痛,甚至发生自发性骨折。
  与继发性甲状旁腺功能亢进、缺乏活性维生素D3有关。
  7.呼吸系统
  
  代酸时——呼吸深而长;
  水潴留和心力衰竭——肺水肿;
  尿毒症肺——胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。
  8.内分泌系统
  ①肾脏分泌EPO减少——贫血;活性维生素D3分泌减少——肾性骨病;降解和排出激素的功能降低——胰岛素在体内蓄积。
  ②甲状腺及性腺功能受损:如体温偏低、怕冷、闭经、不孕。
  9.代谢紊乱 ——全面紊乱 
  蛋白质:分解大于合成——氮质血症和严重的蛋白质缺乏。
  氨基酸:必需AA减少,非必需AA相对升高。
  脂肪:高脂血症(甘油三酯、低及极低密度脂蛋白升高)。
  糖:糖耐量降低。
  10.其他皮肤瘙痒,面色较暗且萎黄并稍有水肿感。
  
  六、非透析疗法
  1.营养治疗
  热量摄入:足够(每天每千克体重30~40kcal)以保证不会出现蛋白质的过多分解;
  蛋白质的摄入原则:优质低量。当血肌酐增高达176.8μmol/L时,每天每千克体重为0.6g,其中优质(动物)蛋白质应占50%。血肌酐增高更多者,应再减少。
  2.维持水电解质平衡,纠正酸中毒
  无水、钠潴留及高血压者,水入量不必严格控制,每天盐入量3g左右。
  高血钾:当血钾>5.5mmol/L时,可用聚磺苯乙烯口服。
  积极纠正酸中毒。
  3.控制高血压:ACEI及ARB。
  4.清除体内毒性代谢产物:口服吸附剂或大黄。
  5.贫血:促红细胞生成素。
 
  七、透析指征
  肌酐清除率降低到l0~15ml/min;
  血尿素氮大于28.5mmol/L,血肌酐大于707μmol/L;
  明显代酸;
  高血钾;
  尿少——心力衰竭。


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