临床执业医师实践技能考试病例分析呼吸系统之支气管哮喘

概念
　　哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。

　　临床表现
　　典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。
　　非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。（后者称为咳嗽变异性哮喘）
　　运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。

　　实验室和辅助检查
　　（1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）
　　（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。
　　（3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。
　　（4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。
　　（5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常。
　　（6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。

　　诊断依据
　　典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。
　　不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。
　　下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断：
　　①支气管激发试验或运动试验
　　主要用于判断气道反应性。
　　②支气管舒张试验
　　给予β2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%，且FEV1增加值＞200ml。
　　③峰值呼气流速（PEF）
　　昼夜波动率≥20%。
　　实验性治疗有效亦支持。

　　鉴别诊断 
　　1.心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，多有高血压，冠心病，风心病等基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺淤血征。如一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡，以免发生危险。
　　2.COPD：多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，部分患者可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。
　　3.支气管肺癌：中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进行性加重，常无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。
　　4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等，大多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。

　　进一步检查
　　1.肺功能检查
　　2.血气分析
　　3.皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查

　　治疗原则
　　1.慢性持续期的治疗：脱离过敏原，根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和（或）吸入皮质激素，对疾病进行连续监测。概念
　　哮喘是气道的一种慢性过敏反应性炎症性疾病，由多种细胞和细胞组分参与（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，气道上皮细胞等）。这种气道炎症导致气道高反应性和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。

　　临床表现
　　典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜和凌晨多发），常与吸入外源性变应原有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主；可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。
　　非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。（后者称为咳嗽变异性哮喘）
　　运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。

　　实验室和辅助检查
　　（1）血常规：可有嗜酸性粒细胞增高。（如并发感染可有白细胞增高，中性粒为主）
　　（2）痰液检查：涂片染色后镜检可见较多嗜酸性粒细胞，也可见尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。
　　（3）呼吸功能检查：（哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降）FEV1、FEV1%、PEF（峰值呼气流速）均减少。
　　（4）实验室检查：血清IgE有助于诊断。
　　（5）胸部X线检查：发作时两肺透亮度增加，呈过度通气状态；缓解期多无明显异常。
　　（6）动脉血气分析：轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。

　　诊断依据
　　典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。
　　不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。
　　下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断：
　　①支气管激发试验或运动试验
　　主要用于判断气道反应性。
　　②支气管舒张试验
　　给予β2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%，且FEV1增加值＞200ml。
　　③峰值呼气流速（PEF）
　　昼夜波动率≥20%。
　　实验性治疗有效亦支持。

　　鉴别诊断 
　　1.心源性哮喘：常见于急性左心衰竭，多有高血压，冠心病，风心病等基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸片可见心脏增大，肺淤血征。如一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡，以免发生危险。
　　2.COPD：多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，部分患者可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿啰音。可合并哮喘。
　　3.支气管肺癌：中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进行性加重，常无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞。X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断。
　　4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等，大多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别诊断。

　　进一步检查
　　1.肺功能检查
　　2.血气分析
　　3.皮肤过敏原试验和血清特异性IgE检查

　　治疗原则
　　1.慢性持续期的治疗：脱离过敏原，根据临床症状和严重程度使用支气管舒张剂和（或）吸入皮质激素，对疾病进行连续监测。

2.急性发作期治疗：氧疗与辅助通气；β受体激动剂；氨茶碱；抗胆碱药；糖皮质激素（中度哮喘可口服，重度哮喘发作时应足量，短程，静脉应用）；重度哮喘发作时应注意补液，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，抗生素治疗，及时处理并发症。

　　【例题】
　　病例摘要：
　　男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。
　　2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。
　　查体：T 36.2℃，P 80次／分，R 24次／分，BP 120／80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
　　辅助检查：血常规：WBC 7.6×109／L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.5～5%），Hb 135g／L，PLT234×109／L。胸片未见明显异常。
　　分析步骤：
　　（一）初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：支气管哮喘
　　上呼吸道感染
　　过敏性鼻炎
　　诊断依据：
　　支气管哮喘
　　1.中青年男性，急性病程。
　　2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为著，对刺激性气体或冷空气敏感。2周前咽痛，咳嗽，发热。
　　3.既往“过敏性鼻炎”5年。
　　4.查体示双肺可闻及哮鸣音。 
　　5.血嗜酸性粒细胞明显升高。
　　（二）鉴别诊断
　　1.急性支气管炎：可有发热、咳嗽，偶可出现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重，无明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜酸粒细胞一般不高。
　　2.COPD：可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，胸片可有肺气肿表现。患者青年男性，无吸烟史，无慢性咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。
　　3.急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。
　　4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热，喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。
　　（三）进一步检查
　　1.肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。
　　2.血气分析。
　　3.ECG。
　　4.IgE。
　　5.过敏原皮试。
　　（四）治疗原则
　　1.联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物）。
　　2.吸入糖皮质激素。
　　3.抗感染治疗。
　　4.病情监测和健康教育。