内分泌第六章水电解质代谢和酸碱平衡失调讲义

第一节 水和钠的代谢紊乱

（1）病因和分类
　　（2）临床表现
　　（3）诊断
　　（4）治疗

　　续表

第二节 血钾的异常　　

（一）低钾血症
　　1.病因 ①长期进食不足；②应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素过多等，使钾从肾排出过多；③补液患者长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足；④呕吐、持续胃肠减压、肠屡等，钾从肾外途径丧失；⑤钾向组织细胞内转移 
　　2.临床表现 早期的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，可致呼吸困难或窒息。
　　3.诊断 依据病史、临床表现及检查。血钾浓度低于3.5mmol/L有确诊意义。
　　4.治疗 应遵循下列原则：
　　①积极处理低血钾的病因，以免继续失钾。
　　②补钾是采取总量控制，分次补给。
　　③能口服者可口服钾剂补钾。
　　④静脉补充钾有浓度及速度的限制。
　　⑤补钾禁用静脉注射法。
　　⑥如果患者伴有休克、少尿，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量；待尿量超过40ml/h后，再静脉补充钾。
　　（二）高钾血症
　　血钾浓度超过5.5mmol/L，即为高钾血症。
　　病因：①进入体内（或血液内）的钾量太多，以及大量输入保存期较久的库血；②肾排钾功能减退，应用保钾利尿剂如螺内醋、氨苯蝶啶，以及盐皮质激素不足等；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。
　　1.临床表现 如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压，常伴有心动过缓或心律不齐，严重高血钾可致心搏骤停。血钾浓度超过7mmol/L，都会有典型的心电图改变，为早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽。
　　2.诊断依据 临床表现和血钾超过5.5mmol/L；上述心电图改变有辅助诊断价值。
　　3.治疗 
　　（1）促使K+转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液 
　　（2）阳离子交换树脂 
　　（3）透析疗法
　　（4）对抗心律失常

第三节 酸碱平衡的失调　

（一）代谢性酸中毒
　　临床最常见的酸碱平衡失调是代谢性酸中毒。
　　1.病因 
　　①碱性物质丢失过多；
　　②酸性物质过多；
　　③肾功能不全。
　　2.临床表现 最突出的表现是呼吸变得深而快，呼出气带有酮味。
　　3.诊断 做血气分析可以明确诊断，血液pH和HCO3-明显下降。代偿期的血pH 可在正常范围，但HCO3- ，BE（碱剩余）和PaCO2均有一定程度的降低。
　　4.治疗 病因治疗最为重要。在处理时主张宁酸勿碱。
　　（二）代谢性碱中毒
　　体内H+丢失或HCO3-增多可引起代谢性碱中毒。
　　1.病因 ①胃液丧失过多②碱性物质摄入过多③缺钾④利尿剂作用。
　　2.临床表现和诊断 轻者无明显症状，重者有呼吸浅而慢，或精神神经方面的异常，如嗜睡、精神错乱或谵妄等。可伴有低钾血症和缺水的临床表现。严重时还可有低血钙表现。
　　3.治疗 对轻、中度者应积极治疗原发疾病，一般不需特殊处理；对重度者应先补生理盐水。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水。
　　

第四节 临床处理的基本原则

（一）应了解水、电解质的生理代谢和酸碱平衡
　　（二）掌握水、电解质及酸碱失调处理的基本原则
　　1.充分掌握病史，详细检查患者体征。 
　　2.实验室检查
　　3.综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度。
　　4.在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方