临床执业医师实践技能考试病例分析神经系统之脑出血

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化.

高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病的基础上，受到压力较高的血流冲击后易致血管破裂。
　　　　

临床表现
　　常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。常在活动中或情绪激动时突然起病，患者一般无前驱症状，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。
　　1.基底节区出血其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。
　　基底节
　　　　　　

（1）壳核出血：出血量较小时仅表现为纯运动或纯感觉障碍。中等和大量出血可因导致内囊完全损害引起三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。可有双眼向病灶侧凝视。优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷。
　　　　

（2）丘脑出血：可因压迫内囊引起三偏征，感觉障碍较重，深感觉障碍明显，可伴偏身自发性疼痛和感觉过度。丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等，还可出现丘脑语言和丘脑痴呆。
　　（3）尾状核头出血：较少见。表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫。也可仅表现为脑膜刺激征。
　　2.脑叶出血：一般以顶叶最多见，其次为颞叶，枕叶及额叶。临床表现为头痛、呕吐等，癫痫发作相对多见，昏迷少见。额叶出血可有偏瘫、Broca失语，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。顶叶出血可有偏身感觉障碍，非优势半球受累有体像障碍。颞叶出血表现为Wernicke失语，精神症状等。枕叶出血表现为视野缺损。
　　　　

3.脑桥出血：临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血时，患者很快进入昏迷，双瞳孔针尖样，呼吸困难，去大脑强直，中枢性高热，常迅速死亡。
　　4.小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。
　　5.脑室出血：原发性脑室出血表现为突然头痛、呕吐、颈强，Kernig征阳性，一般意识清楚。大量出血时，多很快进入昏迷，预后差，常迅速死亡。
　　辅助检查
　　1.头颅CT 是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。
　　　　

A：丘脑出血；B：壳核出血；C：脑桥出血；D：小脑出血
　　2.头颅MRI

3.脑血管造影：MRA、CTA、DSA等。

4.脑脊液检查：无条件进行CT检查，病情不十分严重，无明显颅高压患者可考虑。病情危重，有脑疝形成或小脑出血时，禁忌腰穿检查。

5.其他：血、尿常规，血糖，肝功，肾功，凝血功能，电解质，ECG等。

诊断

50岁以上中老年患者，长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现，有偏瘫，失语等局灶性神经功能缺损的症状、体征，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头部CT有助于明确。

鉴别诊断

1.与脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血鉴别。

2.外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别：以颅内压增高为主要表现，但多有头部外伤史，头颅CT检查有助于鉴别。

3.与引起昏迷的全身疾病鉴别：如中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。应仔细询问病史，并进行相关的实验室检查，头颅CT可除外脑出血。

治疗原则
　　1.一般治疗：保持安静休息，保证呼吸道通畅，必要时予吸氧、监护等。
　　2.脱水降颅压，减轻脑水肿。主要药物：20%甘露醇。
　　3.调整血压：降颅内压治疗后，收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg，应降血压治疗，收缩压＜180mmHg，或舒张压＜105mmHg时，可不必使用降压药。
　　4.局部亚低温治疗
　　5.并发症防治
　　6.外科治疗
　　手术适应证和禁忌证尚无统一意见，下列情况可考虑手术。
　　①基底节区出血：中等量出血，可根据具体情况选择合适术式清除血肿。大量出血或脑疝形成者，多需去骨瓣减压血肿清除术。
　　②小脑出血：出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。
　　③脑叶出血：除血肿较大危及生命或血管畸形需外科治疗外，一般保守治疗。
　　④脑室出血：轻型一般内科保守治疗，重型需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
　　7.康复治疗

【例题】

病例摘要：

男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴发麻2小时。

患者今晨起床时头昏，压抑感。在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢无力，拖行，站立摇晃、行走踉跄，扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送入医院。

既往近10年高血压史，规律复方降压片治疗，血压控制不佳，常有波动，最高155／90mmHg。否认糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。无药物过敏。

个人史：已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史：父死于高血压脑出血。

查体：T 36.7℃，P 80次／分，R 18次／分，BP175／100mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心率80次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。

神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢（肩、肘、腕、手部）肌力均为3级。右下肢（髋、膝、踝、足部）肌力均为2级。右侧肢体肌张力略高于左侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、踝反射均高于左侧。右侧Babinsni征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉较左侧减弱。

辅助检查：血白细胞7.0×109／L、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3.6%、嗜酸性细胞4.1%、嗜碱性细胞3.7%，血小板230×109／L。凝血功能无异常。血沉8mm／h；血糖5.5mmol／L，胆固醇8.9mmol／L（TC在5.20以下为合适范围，5.23-5.69为边缘性升高，5.72以上为升高），甘油三脂4.46mmol／L（0.56-1.7mmol/L）。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影。

分析步骤：

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断：
　　高血压性脑出血（左丘脑出血）
　　原发性高血压（2级，极高危）（脑出血，并存临床情况）
　　高脂血症
　　诊断依据：
　　（1）定位诊断：右侧偏瘫和偏身感觉障碍，无偏盲，考虑左侧大脑半球深部病变，脑CT证明为左侧丘脑。
　　（2）定性诊断：老年男性，长期高血压病史，且控制不佳；活动中起病，起病急，血压明显升高，头痛，偏瘫，偏身感觉障碍，考虑高血压性脑出血可能性大。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影，考虑支持脑出血诊断。
　　2.鉴别诊断
　　（1）脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。但本病多有动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。与本患者不符，考虑可基本除外。
　　（2）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤，血压多正常，脑CT示脑内低密度影，与本病不符，考虑可基本除外。
　　（3）脑淀粉样血管病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本例可能性很小。
　　3.进一步检查
　　（1）血、尿常规，血糖，肝功，肾功，凝血功能，电解质，ECG等。
　　（2）必要时MRI检查。
　　4.治疗原则
　　（1）卧床休息。
　　（2）降颅压：20%甘露醇。暂时不使用降压药物。
　　（3）局部亚低温治疗。
　　（4）支持治疗。维持水、电解质平衡。防治并发症。
　　（5）观察病情变化：如出血量继续增多、病情持续加重，符合手术指征者行手术治疗。