儿科学第四章营养和营养障碍性疾病讲义

一、儿童营养基础
　　（一）能量
　　三大营养素——糖、脂类、蛋白质
　　每克可供能量分别：
　　4kcal（16.74kJ）
　　9kcal（37.66kJ）
　　4kcal（16.74 kJ） 1kal=4.184kJ 
　　没有三大营养素，死就死吧
　　1.基础代谢需要量
　　清醒、安静、空腹状况下
　　处于18～25摄氏度环境
　　维持生命进行最基本生理活动所需的能量
　　基础代谢所需在婴儿期占总能量的50%（最高）
　　2.食物热力作用（定义仅了解）：
　　指在消化和吸收食物中营养素的过程中出现能量消耗额外增加的现象
　　与食物成分有关，故婴儿此项能量所需占总能量的7%～8%，而混合膳食的年长儿仅为5%
　　蛋白质食物的热力作用最高
　　3.活动所需（了解）：
　　与身体大小、活动类别、强度和持续时间有关,个体差异较大，并随年龄增大而增加
　　一般婴儿约需15～20kcal／（kg.d）
　　12～13岁约需30kcal／（kg.d）
　　4.排泄丢失（了解）
　　5.生长发育所需：小儿特有，耗能第二位
　　（二）营养物质与水的需要
　　水：生命的基础，年龄越小需水量越大
　　糖：供能（最主要的供能物质）与生物合成
　　脂肪：次要供能物质与生物合成
　　蛋白质：可供能，年龄越小需要量越大

　　二、婴儿喂养
　　（一）母乳喂养
　　1.母乳优点
　　营养丰富，比例适当，易消化吸收
　　白蛋白多而酪蛋白少（酪蛋白是一种大型、坚硬、致密、极困难消化分解的凝乳。）；
　　不饱和脂肪酸的脂肪较多；
　　乳糖量多； 
　　钙磷比例适宜（2:1）；
　　含微量元素如锌、铜，碘较多，人乳中
　　铁易于吸收；
　　含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等…
　　2.母乳成分的变化
　　初乳：产后4 ～ 5天内的乳汁，稠黄，蛋白含最高，对新生儿生长发育和抗感染十分重要。
　　过渡乳：产后5～14天的乳汁，含脂肪最高
　　成熟乳
　　晚乳
　　初分泌时蛋白质高 
　　而脂肪低
　　过渡乳则蛋白质低 
　　而脂肪高
　　（二）人工喂养
　　1.纯牛乳：
　　缺点：蛋白质不易吸收；含乳糖少；铁吸收率低；主要为饱和脂肪酸；中和胃酸能力强；缺乏人乳所含的免疫因子（重要）
　　2.改良牛乳：配方奶粉
　　3.羊乳：叶酸少，B12少，及时添加
　　另需注意添加辅食的时间：自4-6个月起
　　示例：反刍动物（牛、马、骆驼等）
　　
　　*奶量计算：
　　基本数据：
　　婴儿每日能量需要量为100-120kcal／kg
　　每日水需要量为l50ml／kg
　　算配方奶粉：lg供能约5kcal
　　算纯牛奶：l00ml含8%糖的全牛奶供能l00kcal 看清题目按能量需要量多少来补再进行计算

　　三、营养性维生素D缺乏性佝偻病 
　　维生素D缺乏，钙磷代谢失常，骨钙化障碍
　　（一）病因及发病机制
　　植物提供D2 ，动物提供D3
　　*经过人体内两次生物转化成为具有高度活性的
　　1，25-二羟维生素D3
　　（1）原料不足
　　（2）日光照射不足
　　（3）后天摄入不足
　　（4）其它：钙磷比例失调以及药物因素等
　　（二）临床表现
　　3个月-2岁小儿多见
　　骨骼改变，肌肉松弛和非特异性神经兴奋症状
　　分为初期、激期、恢复期和后遗症期
　　（1）初期：神经兴奋性增高，出现多汗、枕秃（3个月内的小儿）检查：血钙正常或稍低，血磷低，钙磷乘积稍低（30～40），甲状旁腺激素升高，血清25一（OH） D3下降，碱性磷酸酶正常或增高
　　（2）活动期（激期）：
　　1）头部
　　颅骨软化：多见于3～6个月婴儿 
　　方颅（7-8个月以上）前囟增大及闭合延迟 
　　出牙延迟 
　　2）胸部（1岁左右）
　　肋骨串珠　　　肋膈沟（郝氏沟）
　　鸡胸　　　　　漏斗胸
　　3）四肢
　　腕踝畸形 （6月以上）
　　下肢畸形：O型或X型腿（1岁以上）
　　4）其它：运动功能发育落后，肌张力低下
　　检查：血钙稍降低，血磷明显降低
　　　　　钙磷乘积常低于30
　　　　　碱性磷酸酶明显增高
　　（3）恢复期
　　肌张力恢复
　　血清钙磷浓度数天内恢复正常
　　碱性磷酸酶4～6周（1-2个月）恢复正常（买46，一见就没）
　　X线表现于2～3周始有改变
　　（4）后遗症期
　　有无畸形看治疗早晚
　　（三）诊断与鉴别诊断
　　病史、临床表现、实验室检查：
　　血清25-（OH）D3（正常为10～60μg/ml）
　　鉴别诊断：甲低（主要）
　　（四）治疗与预防
　　目的：预防畸形
　　对患儿
　　（1）补充维生素D制剂：
　　①口服法：2000-4000IU/日
　　②突击疗法：20-30万IU/次
　　（2）酌情补钙
　　（3）对畸形的治疗
　　（4）及时添加辅食，多晒太阳
　　（5）母亲户外活动
　　（6）出生后补充：足月儿400IU/日
　　
　　四、维生素D缺乏性手足搐搦症
　　1.病因
　　血清离子钙减少
　　正常血清总钙浓度为（9～11mg/dl）
　　引起手足搐搦发作
　　血总钙低于（7～7.5mg/dl）
　　或钙离子低于（4mg/dl）
　　2.临床表现
　　主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛。（无热惊厥）
　　（1）惊厥：最为常见，多见于婴儿
　　双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失
　　（2）手足搐搦：多见于6个月以上的婴幼儿
　　两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心
　　（3）喉痉挛：多见于婴儿
　　3.诊断与鉴别诊断
　　（1）诊断：发病季节-冬末春初
　　母孕期情况
　　佝偻病的病史
　　临床表现
　　检查：血清钙
　　钙剂治疗作用
　　4.治疗
　　治疗目的：控制惊厥，解除喉痉挛
　　（1）急救处理 应迅速控制惊厥或喉痉挛（苯巴比妥、气管插管）
　　（2）补钙 
　　l0%葡萄糖酸钙5～10ml加入葡萄糖10～20ml缓慢静脉注射（10分钟以上）或静脉滴注
　　惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2～3次
　　直至惊厥停止，以后改口服钙剂治疗
　　（3）补充维生素D

　　五、蛋白质-能量营养不良
　　因缺乏能量和（或）蛋白质所致
　　一种营养缺乏症
　　主要见于3岁以下婴幼儿
　　1.病因
　　喂养不当、疾病
　　2.临床表现
　　体重不增，继之体重下降、皮下脂肪逐渐减少或消失，病久者身高也低于正常
　　腹部——躯干、臀部、四肢——面颊部
　　腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一
　　表21-3 营养不良分度标准（婴幼儿）

　　4.治疗（以七版教材为准）
　　原则是去除病因，调整饮食 
　　*调整饮食不可操之过急
　　轻度：60-80kcal/kg/天
　　中重度：40-55kcal /kg/天 
　　蛋白均从1.5-2g/kg逐步增加至3-4.5g/kg