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头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛病史采集

来源:转载 2018-5-21 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛病史采集

 头 痛

  临床表现

  1.发病情况

  急性:感染性疾病,颅内血管性疾病等。

  慢性:①反复发作性:血管性头痛,神经官能症等;②进行性头痛:颅内占位性病变等。

  2.头痛部位

  一侧头痛:偏头痛,丛集性头痛等;

  深在部位头痛:颅内病变等;

  浅表性头痛:眼源性,鼻源性或齿源性;

  全头痛:高血压,全身性疾病,颅内感染,蛛网膜下腔出血等。

  3.头痛程度

  4.头痛性质

  5.头痛出现时间与持续时间

  6.加重、减轻或激发头痛的因素

  伴随症状

  1.剧烈呕吐:颅内压增高;

  2.眩晕:小脑肿瘤,椎-基底动脉供血不足;

  3.发热:感染性疾病;

  4.慢性进行性头痛伴精神症状:颅内肿瘤;

  5.视力障碍:青光眼,脑瘤;

  6.脑膜刺激征:脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

  问诊要点

  (一)现病史:

  1.起病时间,急缓,病程,诱因,部位,范围,性质,程度,频度,持续时间,激发或缓解因素。

  2.伴随症状:呕吐,眩晕,发热,视力障碍等。

  3.诊疗经过。

  4.一般情况。

  (二)相关病史

  1.既往史:感染史,高血压,动脉硬化,颅脑外伤,肿瘤等;有无食物、药物过敏史。

  2.个人史:有无毒物接触史。

  3.月经婚育史。

  4.家族史:家族中有无类似头痛疾病史。

    胸 痛

  临床表现

  1.发病年龄

  青壮年:结核性胸膜炎,自发性气胸,心肌炎等;

  中老年:心绞痛,急性冠脉综合征,肺癌等。

  2.胸痛部位

  带状疱疹:成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛;

  肋骨软骨炎:单个或多个肿胀隆起,有压痛,咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重;

  食管、纵隔病变:胸痛多位于胸骨后,进食或吞咽加重;

  心绞痛,心肌梗死:胸骨后,常放射至左肩,左臂内侧,达无名指与小指;

  主动脉夹层:胸痛位于胸背部,向下放散至下腹、腰部;

  3.胸痛性质

  带状疱疹:刀割样或灼痛;

  食管炎:烧灼痛;

  心绞痛:压榨性痛伴窒息感;

  心肌梗死:剧烈胸痛伴濒死感;

  胸膜炎:尖锐刺痛,钝痛或撕裂痛。

  4.持续时间

  心绞痛:1~5min,一般不超过15min。

  心肌梗死:>30min。

  5.加重或缓解因素

  心绞痛:劳累,体力活动,精神紧张可诱发;休息,含服硝酸甘油可缓解。

  胸膜炎:深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。

  反流性食管炎:餐后出现,平卧或弯腰可诱发,H2RA、PPI可缓解。

  伴随症状

  1.吞咽困难:食管疾病等;

  2.咳嗽、咳痰:气管、支气管、肺部疾病等;

  3.咯血:肺栓塞等;

  4.呼吸困难:自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等;

  5.苍白、大汗、血压下降或休克:心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。

  问诊要点

  (一)现病史

  1.年龄,起病缓急。

  2.起病诱因,胸痛的部位,范围,性质,放射,持续时间,加重或缓解的因素。

  3.伴随症状

  4.诊疗经过

  5.一般情况

  (二)相关病史

  1.既往史:有无高血压,糖尿病,高脂血症,有无水痘等。有无药物过敏史。

  2.个人史:有无吸烟史。

  3.月经婚育史

  4.家族史

    腹 痛

  临床表现

  1.腹痛部位

  中上腹部:胃、十二指肠疾病,急性胰腺炎;

  右上腹:胆囊,肝脏疾病;

  脐周:小肠疾病;

  右下腹:急性阑尾炎;

  左下腹:结肠疾病;

  下腹部:膀胱炎、妇科急腹症;

  弥漫性:急性弥漫性腹膜炎。

  2.腹痛性质,程度

  胃、十二指肠溃疡穿孔:突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛;

  急性胃炎、急性胰腺炎:持续性剧痛,阵发性加剧;

  胆道蛔虫症:阵发性剑突下钻顶样痛;

  急性弥漫性腹膜炎:持续性、广泛性剧烈腹痛。

  疼痛类别疼痛的部位其他特点

  肠绞痛脐周,下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等

  胆绞痛右上腹,放射至右背与右肩胛黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性

  肾绞痛腰部,向腹股沟,外生殖器及大腿内侧放射尿频、尿急、尿蛋白阳性,尿红细胞阳性

  3.诱发因素

  4.发作时间与体位的关系,加重缓解因素

  伴随症状

  1.伴发热:感染;

  2.伴黄疸:肝胆胰疾病有关;

  3.伴休克,贫血:腹腔实质脏器破裂;

  4.伴休克,无贫血:胃肠穿孔,绞窄性肠梗阻,急性出血坏死性胰腺炎等;

  5.伴呕吐:食管、胃肠病变;

  6.伴腹泻:消化吸收障碍或肠道病变;

  7.伴血尿:泌尿系统疾病。

  问诊要点

  (一)现病史

  1.腹痛

  a.起病情况 有无饮食,手术等诱因。

  b.部位,范围

  c.性质和严重度

  d.时间,与进食、活动、体位的关系。

  e.伴随症状

  2.诊疗经过

  3.一般情况

  (二)其他病史

  1.既往史:手术史,外伤史。过敏史。

  2.个人史:疫区、疫水接触史。饮酒史。

  3.月经婚育史。

  4.家族史。

    关节痛

  临床表现

  1.关节疼痛

  2.关节肿胀

  3.关节局部红、皮温高:多见于感染性关节炎,痛风性关节炎。

  4.发僵或晨僵

  5.关节畸形

  6.关节功能障碍

  7.摩擦音

  8.受累关节周围肌群的萎缩

  伴随症状

  关节局部病变一般无关节外表现,结缔组织病所致关节痛常伴全身表现,如乏力,发热,食欲减退,体重下降等。

  问诊要点

  (一)现病史

  1.起病急缓。

  2.有无诱因。关节痛的部位,累及的关节数量,关节痛的程度,有否规律,是否游走性痛。有无关节红肿热,有无晨僵,关节变形,活动后好转抑或加重。

  3.伴随症状

  4.诊疗经过

  5.一般情况

  (二)其他病史

  1.既往史:有无过敏史。

  2.个人史

  3.月经婚育史

  4.家族史

    腰背痛

  临床表现

  1.腰背痛

  2.功能障碍 腰、颈、胸活动受限,甚至出现四肢活动、呼吸幅度受限。

  3.畸形

  伴随症状

  1.全身症状:精神萎靡,食欲不振,体重下降,发热,贫血等,提示全身性疾病。

  2.其他关节痛:可同时伴四肢大小关节疼痛,肿胀。

  3.晨僵:提示全身关节炎性疾病。

  4.与活动的关系:急性腰肌劳损、腰椎关节炎活动后加重;与脊柱炎有关的关节炎活动后减轻。

  5.放射痛

  问诊要点

  (一)现病史

  1.起病急缓。

  2.有无诱因。

  3.疼痛的部位,程度,性质,持续性抑或间断性,有无规律,白天重抑或夜间重,休息后可否缓解,活动后是加重抑或缓解。

  4.伴随症状:全身症状,其他关节痛等。

  5.诊疗经过。

  6.一般情况。

  (二)其他病史

  1.既往史:既往有无类似发作,有无过敏史。

  2.个人史:职业特点。

  3.月经婚育史。

  4.家族史:家族中有无类似疾病患者,如强直性脊柱炎。



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