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病理学第六章呼吸系统疾病讲义

来源:转载 2018-1-29 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
病理学第六章呼吸系统疾病讲义及考试重点!

把握重点内容
  1.慢支的临床病理联系。
  2.大叶性肺炎和小叶性肺炎的病理特点、临床病理联系的不同点
  3.肺硅沉着病:基本病变=肺组织内硅结节形成+肺弥漫性间质纤维化。
  4.肺癌的肉眼和镜下分型
  
  一、慢性支气管炎
  慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
  【学科间联系】呼吸系统-慢支。
  临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘鸣音为特征。上述临床症状每年持续3个月,连续发生2年以上,并排除心、肺和其他疾患时,即可诊断为慢性支气管炎。
  (一)病理变化
  1.呼吸道黏液-纤毛排送系统受损——排痰受阻——排不出去了!
  支气管黏膜上皮纤毛发生粘连、变短、倒伏,甚至缺失,上皮细胞变性、坏死、脱落,在再生修复时可伴有鳞状上皮化生。
  2.3个原因导致粘液增多——痰太多了!——咳嗽咳痰。
  
  3.支气管壁各层组织充血、水肿,淋巴细胞、浆细胞浸润。
  4.支气管壁平滑肌束断裂、萎缩,软骨变性、萎缩、钙化、骨化。
  (二)临床病理联系——3个为什么?
  1.为什么会咳嗽、咳痰?
  答:患者因支气管黏膜受炎症刺激及分泌黏液增多而出现咳嗽、咳痰的症状。
  2.为什么会喘?
  答:支气管痉挛或狭窄,及黏液和渗出物阻塞管腔常致喘息。双肺可闻及哮鸣音,干、湿性啰音。
  3.为什么会并发肺气肿?
  答:细支气管炎和细支气管周围炎导致小气道狭窄和阻塞,是慢性阻塞性肺气肿的病变基础。
   


  (三)主要并发症——阻塞性肺气肿的病理变化、类型和对机体的影响
  阻塞性肺气肿是指呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡因肺组织弹性减弱而过度充气,呈永久性扩张,并伴有肺泡间隔破坏,致使肺容积增大的病理状态。
  1.肺泡性肺气肿
  (1)腺泡(小叶)中央型肺气肿
  呼吸性细支气管呈囊状扩张,而肺泡管和肺泡囊扩张不明显;
  (2)腺泡(小叶)周围型肺气肿
  多累及胸膜下肺组织的小叶周边部,肺泡管和肺泡囊扩张;
  (3)全腺泡型肺气肿
  呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡弥漫性扩张。
  如果肺泡间隔破坏严重,气肿囊腔可融合超过1cm的大囊泡,则称之为囊泡性肺气肿。
  
  肉眼:肺膨大,边缘钝圆,缺少弹性,指压后遗留压痕。灰白色、质软、切面可见扩大的肺泡囊腔。
  镜下:肺泡扩张、融合,肺泡孔扩大,肺泡间隔变窄、断裂; 肺泡壁毛细血管受压变扁,数量减少;肺小动脉内膜纤维性增生;小支气管、细支气管慢性炎症。
  
  
  2.间质性肺气肿
  肋骨骨折、胸壁穿透伤等导致细支气管或肺泡间隔破裂,空气进入肺泡间质。
  ①气体在小叶间隔、肺膜下形成囊球状小气泡;
  ②气体也可沿支气管和血管周围组织间隔扩展至肺门、纵隔;
  ③也可到达胸部皮下形成皮下气肿。
   


  3.其他类型肺气肿
  ①瘢痕旁肺气肿,若直径>2cm,称肺大泡;②老年性肺气肿;③代偿性肺气肿。
  4.对机体的影响【学科间联系】呼吸系统
  早期,轻度肺气肿临床上常无明显症状。
  随着病变加重,出现渐进性呼气性呼吸困难,胸闷、气短。
  严重的肺气肿可引起肺动脉高压,最后导致肺心病。有的病例可因近胸膜的肺大泡破裂发生自发性气胸。
  肺气肿典型临床体征:患者胸廓前后径变大,呈桶状胸,叩诊呈过清音,心浊音界缩小,肋间隙增宽,膈肌下降,触觉语颤减弱,听诊呼吸音弱,呼气延长。
  肺X线检查肺野透光度增强。
  
  二、大叶性肺炎——纤维素性炎
  由肺炎链球菌引起,累及一个肺段以上肺组织,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。
  1.病理变化
  大叶性肺炎其病变主要为肺泡内的纤维素性渗出性炎症。
  大叶性肺炎的典型病理变化

分期

病程

肉眼观

镜下观

充血水肿期

发病后1~2天

肺叶肿胀、充血,

肺泡腔内可见浆液性渗出物,其中见少量红细胞、中性粒细胞、肺泡巨噬细胞。

红色肝变期

发病后的3~4天

受累肺叶进一步肿大,质地变实,切面灰红色

肺泡间隔毛细血管充血,肺泡腔内充满含大量红细胞、一定量纤维素、少量中性粒细胞和巨噬细胞的渗出物

灰色肝变期

发病后的第5~6天

肺叶肿胀,质实如肝,切面干燥粗糙,实变区呈灰白色

肺泡腔渗出物以纤维素为主,纤维素网中见大量中性粒细胞,红细胞较少。肺泡壁毛细血管受压而呈贫血状态。

溶解消散期

发病后1周左右

肺开始缩小,质软

病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解,嗜中性粒细胞变性、坏死,并释放出大量蛋白溶解酶,使渗出的纤维素逐渐溶解。

  两个为什么?
  1.为什么会红色肝样变?
  答:毛细血管充血,肺泡腔充满红细胞;
  2.后来怎么又会灰色肝样变了呢?
  答:纤维素渗出,挤压毛细血管壁而呈贫血状态。肺泡腔内红细胞少,纤维素多。
  【学科间联系】呼吸系统——大叶性肺炎咳铁锈色痰。为什么?
  答:大叶性肺炎红色肝样变期,肺泡腔内的红细胞被吞噬细胞吞噬、崩解后,形成含铁血黄素随痰液咳出,致使痰液呈铁锈色。
  2.并发症,现已少见。
  ①肺肉质变,由于肺泡腔内渗出的中性粒细胞数量少或功能缺陷,释放蛋白溶解酶不足以使渗出的纤维素完全溶解而被吸收清除,由肉芽组织机化,使病变肺组织呈褐色肉样纤维组织,称为肺肉质变;
  ②胸膜肥厚和粘连;
  ③肺脓肿及脓胸;
  ④败血症或脓毒败血症。
  ⑤如引起末梢循环衰竭及中毒症状可导致感染性休克(最严重并发症)。
  
  
  三、小叶性肺炎——化脓性炎
  是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心,故又称支气管肺炎。
  1.病理改变
  肉眼观,典型病例双肺出现散在分布的多发性实变病灶,病灶大小不等,一般直径在1cm左右,尤以两肺下叶及背侧较多。病灶形状不规则,色暗红或灰黄色,质实,多数病灶中央可见受累的细支气管,挤压可见淡黄色脓性渗出物溢出。
  镜下,受累的细支气管壁充血水肿,黏膜上皮细胞坏死脱落,管腔内充满大量嗜中性粒细胞、浆液、脓细胞、脱落崩解的黏膜上皮细胞。
  
  2.并发症
  远较大叶性肺炎多见,且预后较差。
  常见的并发症有:
  1) 呼吸功能不全
  2) 心力衰竭
  3) 脓毒血症
  4) 肺脓肿和脓胸。
  大、小叶性肺炎的鉴别(重要!)


大叶性肺炎

小叶性肺炎

病变性质

纤维素性炎

化脓性炎

铁锈色(红色肝样变)

黏液脓性

听诊

捻发音、湿性啰音、支气管呼吸音

湿性啰音

X线

局限均匀阴影

散在灶状阴影

并发症

1.肺肉质变;2. 胸膜肥厚和粘连;3. 肺脓肿和脓胸; 4.败血症或脓毒败血症5.感染中毒性休克(最严重)

1. 呼吸功能不全
2. 心力衰竭
3. 脓毒血症
4. 肺脓肿和脓胸。
  


  四、肺硅沉积症(矽肺)
  (一)病因
  长期吸入含大量游离二氧化硅粉尘微粒而引起的尘肺。
  (二)病理变化
  基本病理改变:硅结节的形成和肺组织的弥漫性纤维化。
  硅结节:细胞性结节——纤维性结节——玻璃样结节。
  ●早期硅结节由吞噬硅尘的巨噬细胞局灶性聚积而成,多位于肺小动脉周围,为细胞性硅结节,随后结节发生纤维化和玻璃样变,成为玻璃样硅结节。
  ●肉眼观:硅结节境界清楚,呈圆形或椭圆形,灰白色,质硬,触之有砂粒样感。
  ●镜下:典型的硅结节中:
  1.玻璃样变的胶原纤维组织呈同心圆层状排列,中央常有内膜增厚或闭塞的小血管,周围纤维化。随着病变的发展,晚期硅结节可融合成团块,并可发生坏死、液化,形成硅沉着病性空洞。
  2.肺间质有不同程度的弥漫性纤维化。
  
  根据肺内硅结节的数量、分布范围和直径大小及肺纤维化程度,将硅肺分为三期:
  表5-20肺硅沉着病理变化

分期

病变程度

病变范围

Ⅰ期

此期肺组织内硅结节体积小,1~3mm,数量少

硅结节主要局限于肺门淋巴结(注意:早期病变不在肺本身,而是淋巴结!),两侧肺门淋巴结肿大,淋巴结内见硅结节形成。

Ⅱ期

肺的重量、体积、硬度均有所增加

硅结节体积增大,数量增加,可散布于全肺,但仍以中、下肺叶近肺门处为密集,总的病变范围未超过全肺的1/3,X线显示肺野内有多量直径>1cm的阴影。胸膜增厚。

Ⅲ期

硅结节密集且融合成肿瘤样团块。肺的重量、体积、硬度明显增加,浮沉实验全肺入水下沉

X线检查可见团块状硅结节阴影,直径可超过2cm,团块状结节中央可有硅肺空洞形成。总的病变范围未超过全肺的2/3,硅结节间肺组织有明显的肺气肿改变。明显肺纤维化。

  (三)并发症
  1.肺结核——最常见;
  2.肺心病;
  3.肺部感染和阻塞性肺气肿。
  
  五、肺癌
  (一)病理类型和病理变化
  1.肉眼类型
  表5-21肺癌肉眼类型


中央型

周围型

弥漫型

所占比例

最常见占60%~70%

30%~40%

2%~5%

发生部位

位于肺门部,主支气管和叶支气管等大支气管

肺段或其远端支气管

弥漫浸润部分或全肺叶,末梢肺组织

肿块形状

巨大肿块

结节状,球形。2~8cm

粟粒状,多发性结节

肺门转移

发生早,肿大淋巴结与肺门融合

发生较晚

——

病理类型

鳞癌最多见,多有吸烟史

腺癌最多见

肺泡细胞癌多见

  
  2.组织学类型
  (1)鳞状细胞癌——肺癌中最常见的类型。肉眼多为中央型,常由支气管黏膜上皮经鳞状上皮化生恶变而来。
  (2)腺癌——多为周边型,女性多见,癌肿可累及胸膜,常有肺门淋巴结转移。
  (3)腺鳞癌
  (4)小细胞癌——分化最低、恶性度最高的一种。生长迅速,转移早。此型肺癌对化疗及放疗敏感。镜下癌细胞小呈短梭形,细胞一端稍尖,称燕麦细胞癌。
  (5)大细胞癌——未分化癌,恶性程度高,生长快,转移早。其主要特点是癌细胞大,胞浆丰富,异型性明显,可出现畸形核、多核,可见瘤巨细胞或透明细胞。
  (6)肉瘤样癌。
  
  鳞状细胞癌
  
  腺癌
  
  小细胞癌



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