病理学第十一章常见传染病及寄生虫病

本章复习重点：两个基本病变＋两组不同
　　1.肺结核、血吸虫病的基本病变
　　2.菌痢/伤寒/肠结核
　　3.流脑VS乙脑　

　　一、结核病
　　（一）基本病理变化
　　1.以渗出为主的病变
　　出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下、菌量多、毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎。此型变化好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。渗出物可完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变（恶化时）。
　　2.以增生为主的病变
　　当细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有诊断价值的结核结节。
　　结核结节由上皮样细胞、朗罕巨细胞加上外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞构成。
　　典型者结节中央有干酪样坏死。吞噬有结核杆菌的巨噬细胞体积增大逐渐转变为上皮样细胞，呈梭形或多角形，胞浆丰富，染淡伊红色，境界不清。
　　
　　干酪样坏死
　　
　　类上皮细胞
　　
　　多核巨细胞、淋巴细胞、成纤维细胞
　　【记忆口诀】干累多领先——人生信条之一——向结核结节学习

　　3.以坏死为主的病变
　　在结核杆菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强时，上述以渗出为主或以增生为主的病变均可继发干酪样坏死。

　　（二）原发性肺结核病的病变特点及结局
　　原发性肺结核病是指第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多发生于儿童。
　　1.病变特点——原发综合征形成。
　　原发病灶+结核性淋巴管炎+肺门淋巴结结核。X线呈哑铃状阴影。

　　
　　2.发展和结局
　　绝大多数（95%）由于机体免疫力逐渐增强而自然痊愈。
　　少数营养不良或同时患有其他传染病的患儿，病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成。结核杆菌可经淋巴道播散、血道播散（形成全身性粟粒性结核病和肺粟粒性结核病）或是支气管播散。
　　（三）继发性肺结核病的病理变化和结局

　　
　　干酪样结核
　　
　　空洞，多位于上叶
　　
　　粟粒性肺结核
　　原发性肺结核与继发性肺结核的比较

　　（四）肺外器官结核病的病理变化
　　除淋巴结结核 、消化道结核 、皮肤结核外，其他各器官结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展结果。
　　1.肠结核
　　原发性儿童饮用含结核菌的牛奶，形成肠原发综合征（肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）。
　　继发性活动性空洞型肺结核病人咽下含结核菌的痰液所致，好发于回盲部。

　　类型：
　　（1）溃疡型
　　环形，边缘不齐，长轴与肠管长轴相垂直，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。
　　 

　　【对比记忆】溃疡长轴与肠管长轴平行的是？
　　
　　（2）增生型
　　少见，结核性肉芽组织、纤维组织增生，肠壁增厚，息肉状，不完全低位肠梗阻及腹部包块。
　　2.结核性腹膜炎
　　多见于青少年，继发于溃疡型肠结核（最常见）、肠系膜淋巴结核或输卵管结核。
　　●湿性：以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节，腹腔内大量腹水（草黄色或血性）、腹痛、腹胀、腹泻、结核中毒症状。
　　●干性：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出 →→ 机化 →→ 腹腔器官广泛粘连，瘘管形成。
　　临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力。
　　3.结核性脑膜炎
　　儿童多见，颅底病变明显。蛛网膜下隙内多量灰黄混浊胶冻样渗出物，有时可见灰白色结核结节。严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内膜炎、脑软化、蛛网膜粘连、脑积水、颅内压升高、脑疝。
　　4.泌尿生殖系统结核
　　（1）肾结核 干酪样坏死、空洞，可引起输尿管结核、膀胱结核。
　　（2）生殖系统结核
　　①男性：多发生于尿道、精囊前列腺、输精管、附睾、睾丸；
　　②女性：多发生于输卵管。
　　5.骨与关节结核
　　主要发生于儿童及青年，多由血源播散而来。
　　（1）骨结核
　　多见于脊柱、指骨及长骨骨骺。
　　脊椎结核最常见，多侵犯T10～L2椎，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘及椎体、脊柱后凸畸形（驼背）。
　　干酪样坏死型：在骨旁形成“冷脓肿”、 窦道。
　　增生型：少见，结核性肉芽组织形成，骨小梁破坏、消失。
　　（2）关节结核
　　多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核、纤维素渗出，晚期可造成关节强直。
　　6.淋巴结结核
　　最常受累的是颈部、支气管和肠系膜淋巴结，尤以颈淋巴结结核最常见（俗称瘰病），其次为支气管及肠系膜淋巴结结核。

　　二、细菌性痢疾
　　由痢疾杆菌所引起一种假膜性肠炎。
　　菌痢的病理变化主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠为重。
　　以大量纤维素渗出形成假膜为特征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。
　　（一）病理变化
　　根据肠道病变特征、全身变化及临床经过的不同，菌痢分为以下3种。
　　1.急性
　　其典型病变过程为初期的急性卡他性炎、随后的特征性假膜性炎和溃疡形成，最后愈合。（可形成“地图状”溃疡）
　　
　　
　　2.慢性
　　菌痢病程超过两个月以上者称为慢性菌痢。
　　特点：肠道病变此起彼伏，原有溃疡尚未愈合，新的溃疡又形成。因此新旧病灶同时存在，肉芽组织和瘢痕共存，最终使肠壁增厚、肠腔狭窄。
　　3.中毒性
　　特征：起病急骤、严重的全身中毒症状，但肠道病变和症状轻微。多见于2～7岁儿童，发病后数小时即可出现中毒性休克或呼吸衰竭而死亡。
　　中毒性细菌性痢疾的发生与内毒素血症有关，急性微循环障碍是病理基础。病理为卡他性炎，有时呈滤泡性肠炎改变。
　　（二）临床病理联系
　　1.毒血症 发热、头痛、乏力、食欲不振和末梢血白细胞增多。
　　2.腹痛和腹泻 与炎症渗出和病变肠管蠕动增强有关。
　　3.里急后重和排便次数增多 与直肠壁受炎症刺激有关。
　　4.中毒性休克 严重的毒血症引起，多发生于2～7岁的小儿。

　　三、伤寒
　　由伤寒杆菌引起的急性传染病。病变特征是全身单核巨噬细胞系统细胞的增生。
　　以回肠末端淋巴组织的病变最为突出。
　　（一）肠道病理变化
　　按病变发展过程分四期，每期大约持续1周。

　　（二）临床病理联系
　　肠出血可发生失血性休克。肠穿孔可引起弥漫性腹膜炎。
　　【马上总结：3个消化道传染病的鉴别】
　　肠伤寒、肠结核与菌痢的比较

　　【复习累了，玩一个小游戏吧】
　　
　　上面三个图，那个是伤寒、结核、菌痢？

　　四、流行性脑脊髓膜炎——脑脊膜化脓性炎
　　（一）病理变化
　　肉眼：脑脊髓膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，脑的沟回模糊不清。
　　镜下：见蛛网膜下隙增宽，内含大量中性粒细胞、纤维素和少量单核细胞、淋巴细胞浸润，血管高度扩张充血。脑实质一般不受累。
　　
　　（二）临床病理联系
　　1.脑膜刺激征
　　表现为颈项强直，克氏征阳性，角弓反张。颅内压升高，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、昏迷、抽搐及小儿前囟饱满。
　　2.颅内压升高症状
　　头痛、喷射性呕吐等。是由于脑膜血管充血，蛛网膜下隙渗出物积聚等所致。
　　3.脑脊液改变
　　压力升高，呈脓样，脑脊液中白细胞数增加，蛋白含量增多，糖减少，涂片及培养可找到病原菌。

　　五、流行性乙型脑炎——脑实质病毒性炎
　　（一）病理变化
　　病变主要在脑脊髓实质，以大脑皮质、基底节、间脑、中脑最严重，小脑、延髓及脑桥次之，脊髓病变最轻。
　　肉眼观察：脑膜充血，脑组织水肿，脑回变宽变扁，脑沟变浅。
　　镜下表现:【前后联系】炎症的基本病变、病毒性肝炎的基本病理变化。
　　
　　1.变质
　　A.神经细胞变性坏死；
　　B.卫星现象：少突胶质细胞围绕坏死的神经细胞；

　　C.嗜神经细胞现象（见图）；

　　2.渗出：血管周围淋巴套形成；
　 

　　3.增生：小胶质细胞增生。

　　（二）临床病理联系
　　早期可因病毒血症而有高热、全身不适等症状。继而因神经细胞广泛受累，患者很快就出现嗜睡、昏迷等意识障碍表现。脑的不同部位损害可导致相应的病理表现。脑水肿引起颅内压增高，出现头痛、呕吐等症状。严重的可形成脑疝。

　　六、血吸虫病
　　
　　（一） 基本病理变化
　　A.尾蚴——尾蚴性皮炎。初期为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，后期以单核细胞为主。
　　B.童虫——童虫在体内移行引起血管炎和血管周围炎。以肺组织受损最明显。
　　C.成虫——大量吞噬有黑褐色血吸虫色素的巨噬细胞出现。死亡虫体周围可见组织坏死，大量嗜酸性粒细胞浸润形成嗜酸性脓肿。
　　D.虫卵——血吸虫病之所以严重的最主要原因。
　　 

　　血吸虫病的基本病理变化

　　
　　
　　
　　（二）肝、肠的病理变化及后果
　　
　　1.肝脏
　　虫卵引起的病变，以肝左叶较明显。虫卵随门静脉血流到达肝汇管区，形成急、慢性血吸虫卵结节，继而纤维化，导致血吸虫性肝硬化，但无明显的假小叶形成是其特点。
　　肉眼观，肝表面不平滑，可见粗大的结节状隆起。
　　由于病变主要发生在汇管区，故导致窦前性门脉高压，在临床上较早出现腹水、巨脾和食管下静脉曲张等体征。
　　
　　
　　2.肠道病变
　　主要累及结肠，因成虫多寄生于肠系膜下静脉及痔上静脉，所以直肠、乙状结肠和降结肠的病变尤为明显，
　　因血吸虫主要寄生于肠系膜下静脉，大量虫卵反复逆血流沉着于直肠及左半结肠的黏膜下层和固有层，导致黏膜充血、水肿，严重者坏死，溃疡形成。临床表现为腹痛、腹泻、黏液便。
　　慢性期因虫卵反复沉积，溃疡反复形成，最后导致肠壁纤维化或息肉形成，严重者可致肠腔狭窄和梗阻。一些慢性病例可并发管状或绒毛状腺瘤甚至腺癌，并有数个息肉同时发生癌变者。