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临床执业医师实践技能考试病例分析其他系统之一氧化碳中毒

发布时间:2023-02-25 文章标签:一氧化碳中毒 【人气:422】 临医网学员论坛欢迎灌水
临床执业医师实践技能考试病例分析其他系统之一氧化碳中毒考点解析及讲义!

一、概念

在生产和生活环境中,含碳物质燃烧不完全,都可产生一氧化碳(CO)。吸入过量CO引起的中毒称急性一氧化碳中毒,俗称煤气中毒。急性一氧化碳中毒是较为常见的生活性中毒和职业性中毒。

  二、病因
  CO是无色、无臭、无味的气体。气体比重0.967。空气中C0浓度达到12.5%时,有爆炸的危险。CO中毒的主要原因包括以下三个方面:
  1.生活性中毒:燃煤取暖时燃烧不完全,煤气热水器通风不良等。
  2.职业性中毒:高炉煤气,水煤气,炼钢、炼焦、烧窑,矿井打眼放炮化学工业合成氨、甲醇、丙酮等。
  3.意外中毒:煤矿瓦斯爆炸或煤气泄露、失火;在汽车内开空调睡觉。

  三、中毒机制
  CO经呼吸道吸入与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(COHb)。CO与血红蛋白亲和力约为氧的230~260倍,COHb的解离速度是氧合血红蛋白(HbO2)的1/3600
  CO中毒后,形成的COHb与氧结合能力差,使血液携氧能力降低引起组织严重缺氧,CO尚可直接引起细胞缺氧。

  四、诊断要点
  1.有与CO接触中毒史。
  2.临床表现
  (1)轻度中毒:不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、全身无力。血液COHb浓度在10-20%。
  (2)中度中毒:上述症状加重,还可以出现腹泻、兴奋、判断力减低、运动失调、幻觉、视力减退、意识模糊或浅昏迷。皮肤、粘膜也可呈“樱桃红色”,但罕见。血液COHb浓度在20-30%以上。
  (3)重度中毒:迅速出现昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常或心力衰竭等,部分病人因误吸发生吸入性肺炎。受压部位皮肤发生水疱。眼底检查可以出现眼底静脉瘀血伴视乳头水肿。血液COHb浓度在30-50%。
  (4)迟发脑病:部分重度中毒者苏醒后,经2~60天“假愈期”,出现各种精神症状,锥体系或锥体外系损害和癫痫发作等。
  3.血液COHb测定 是诊断CO中毒的特异性指标,且能反映CO暴露时间长短,也可判断CO中毒严重程度。但中毒8小时后测定的临床意义不大。

  五、鉴别诊断
  1.急性脑血管病:
  (1)缺血性脑血管病:
  a.脑血栓形成:多见于老年人,有动脉硬化史,TIA史,多有偏瘫,意识障碍较轻,CT检查可见脑内低密度灶。
  b.脑栓塞:多见于青壮年,有基础心脏病史,起病最急,常有偏瘫,少有意识障碍,CT见脑内低密度灶。
  (2)出血性脑血管病:
  a.脑出血:多见于中老年人,有高血压,动脉硬化病史,起病急,常有意识障碍和偏瘫,血压明显增高,脑脊液压力增高,可有脑膜刺激征,CT检查见脑内高密度灶。
  b.蛛网膜下腔出血:各年龄组均可见,起病急骤,多有剧烈头痛,无偏瘫,少有意识障碍,脑膜刺激征明显,脑脊液压力增高,血性,CT见蛛网膜下腔高密度影。
  2.脑炎:常有前去感染病史,有脑实质损害表现,脑脊液呈现相应改变,CT异常。
  3.脑膜炎:发热、头痛,呕吐,脑膜刺激征,脑脊液检查可有压力升高及相应改变,早期头颅CT检查可正常。
  4.糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷:有糖尿病史或血、尿糖、血pH值异常,尿酮体可阳性等。
  5.其他中毒,全身性疾病引起的昏迷:通过病史、相关的临床表现和辅助检查异常可有助于鉴别。

  六、进一步检查
  1.碳氧血红蛋白(COHb)
  2.动脉血气分析:血氧分压,氧饱和度降低;中毒时间较长者常呈代谢性酸中毒。注意:脉搏血氧计不能区别HbO2和COHb,CO早期SaO2监测价值不大。
  3.脑电图:部分病人脑电图出现弥漫性低波幅慢波。
  4.头部CT:部分病人可出现脑水肿的病理性密度减低区,可除外脑出血,脑梗死,蛛网膜下腔出血等。

  七、治疗原则
  1.撤离中毒环境
  2.保持呼吸道通畅,监测生命体征
  3.氧疗
  1)面罩吸氧:适用于神志清醒的病人
  2)高压氧治疗:适用于中、重度中毒者、老年人或妊娠妇女
  4.机械通气
  5.脑水肿治疗:脱水治疗,糖皮质激素
  6.治疗抽搐
  7.促进脑细胞功能恢复

  八、题例
  病例摘要:男性,60岁,农民,因昏迷半小时来诊。
  半小时前晨起时儿子发现其父亲叫不醒,未见呕吐。昨晚还一切正常,晚饭照常进食,未用任何药物,卧室内未见异常药瓶,但有一煤火炉,患者一个人单住。
  既往体健,无高血压和心、肝、肾疾病及糖尿病史,无药物过敏史。
  查体:T 36℃,P 94次/分,R 24次/分,BP l30/80mmHg。患者昏迷,呼之不应,平卧位,皮肤粘膜无出血点。,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,
  瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软无抵抗,甲状腺(-)。心肺(-),腹平软,肝脾肋下未触及。Kernig征(-),Brudzinski征(-),双侧Babinski征(+),四肢肌力对称。
  实验室检查:Hb l35g/L,WBC 7.2×10 9g/L,N 70%,L 30%,PLT l80×109/L;尿常规(-);ALT 38IU/L,TP 68g/L,Alb 40g/L,TBIL l8μmol/L,DBIL 4μmol/L,Cr 95 μmol/L,BUN 7.0mmol/L,血K+ 4.2mmol/L,Na+ 142mmol/L,Cl- 100mmol/L。
  分析步骤:
  1.诊断与诊断依据
  本例初步印象是:急性一氧化碳中毒。
  其诊断依据是:
  (1)病史:突然昏迷,未吐,房间内有一煤火炉,有可能产生一氧化碳。无心、肝、肾疾病和糖尿病史及其他中毒情况。
  (2)查体见患者昏迷,口唇呈樱桃红色,无神经系统限局体征。
  (3)化验肝肾功能和血清电解质正常。
  2.鉴别诊断
  (1)全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷:应有相应病史和实验室检查异常。
  (2)其他急性中毒如安眠药中毒、有机磷农药中毒等:应有服用安眠药或接触有机磷农药史及相应的临床表现。
  (3)脑血管病:有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史,或有相应的神经系统体征。
  3.进一步检查
  根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:
  (1)血液碳氧血红蛋白定性和定量试验。
  (2)血气分析。
  (3)必要时脑CT。
  4.治疗原则
  (1)保持呼吸道通畅。
  (2)吸氧:高压氧治疗。
  (3)对症治疗。
  (4)防治脑水肿。
  (5)改善脑组织代谢。


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    因为我是一名基层工作者,所以临床实践的机会非常少。之前对于心血管疾病的知识一直没有弄明白

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